Nascholing voor en door zorgprofessionals

Dexmedetomidine wordt op de IC gebruikt voor sedatie, vooral bij patiënten waarbij behoud van spontane ademhaling gewenst is of als therapie bij delier. Het middel kent verschillende voordelen, maar bradycardie en hypotensie zijn veelvoorkomende bijwerkingen. Na publicatie van een vervolganalyse van de SPICE III-trial waarschuwde het CBG in 2022 voor een verhoogde mortaliteit bij IC-patiënten van 65 jaar en jonger. Nieuwe literatuur bevestigt het verhoogde risico op bradycardie, vooral bij jongere patiënten, terwijl het effect op mortaliteit onduidelijk blijft. Aan de hand van een fictieve casus wordt de klinische relevantie van deze bevindingen besproken.

Astma is een heterogene chronische longziekte met een hoge prevalentie bij zowel kinderen als volwassenen. Aangezien luchtwegontsteking centraal staat, bestaat de hoeksteen van de behandeling uit inhalatiecorticosteroïden (ICS). Binnen de groep ICS zijn er verschillende werkzame stoffen (beclometason, budesonide, ciclesonide, fluticason en mometason), doseringen (laag, medium en hoog) en doseerfrequenties (eenmaal of tweemaal daags). Dit maakt maatwerk in de initiële behandelkeuze mogelijk. In een aantal randomized controlled trials zijn de verschillende ICS zeer effectief bevonden. In de praktijk zien we echter dat een groot gedeelte van de patiënten hun astma niet onder controle heeft. Dit kan onder andere blijken uit suboptimale scores op de Asthma Control Questionnaire (ACQ > 0,75), overmatig gebruik van kortwerkende luchtwegverwijders (zoals salbutamol) of optreden van longaanvallen (exacerbaties). Hiervoor zijn verschillende onderliggende redenen aan te wijzen. Allereerst moeten uitlokkende prikkels (bijvoorbeeld pollen, roken) zoveel mogelijk worden vermeden. Daarnaast speelt onvoldoende onderdrukking van de luchtwegontsteking vaak een centrale rol en hierbij zijn een optimaal farmacotherapeutische behandeling en juist gebruik van longmedicatie van groot belang. Het kan zijn dat (in lijn met het vroegere behandeladvies om te starten met kortwerkende luchtwegverwijders) er geen ICS worden gebruikt, het kan ook zijn dat deze in een te lage dosering zijn voorschreven of dat de ICS niet voldoende (therapieontrouw) of niet correct (suboptimale inhalatietechniek) worden gebruikt. Een relatief nieuwe ‘biomarker’, de fractie uitgeademde stikstofmonoxide oftewel het zogeheten fractional exhaled nitric oxide (FeNO) kan wellicht een ondersteunende rol spelen om de astmafarmacotherapie te optimaliseren. In dit artikel bespreken we de potentie van de FeNO-meting en mogelijke barrières voor de implementatie.

Van de patiënten die gediagnosticeerd worden met kanker is meer dan de helft 70 jaar en ouder. Ongeveer 30% van de oudere chirurgische patiënten is kwetsbaar en kwetsbaarheid is een risicofactor voor ongunstige postoperatieve uitkomsten. Essentieel in deze populatie zijn preoperatieve screening op kwetsbaarheid, inventarisatie van de verschillende behandelopties en hun implicaties, inschatting van het risico op postoperatieve complicaties en herkenning van domeinen die door interventies misschien geoptimaliseerd kunnen worden om postoperatieve uitkomsten te verbeteren; dit alles vindt laagdrempelig plaats in een multidisciplinaire setting. Samen met patiënt en diens naasten worden de behandeldoelen geïnventariseerd en (aan de hand van bovengenoemde factoren) op haalbaarheid beoordeeld. Dit proces van gedeelde besluitvorming zorgt voor een behandelplan op maat voor de individuele patiënt. Zorg op maat is een belangrijk aspect van waardegedreven en toekomstbestendige zorg.

Restanten van pijnstillers en andere geneesmiddelen komen na gebruik in het milieu terecht. In oppervlaktewater worden concentraties diclofenac, ibuprofen en naproxen gemeten waarbij schadelijke effecten kunnen optreden bij dieren en planten. Door het terugdringen van de hoeveelheid pijnstillers in het milieu kunnen we deze milieurisico’s verminderen. Zorgverleners en patiënten kunnen hieraan een belangrijke bijdrage leveren door bewustere keuzes te maken bij het voorschrijven en gebruiken van pijnstillers. Voor oraal gebruik heeft paracetamol vanuit milieuoogpunt de voorkeur: dit levert de minste milieurisico’s op. Uitwisselen van diclofenac, naproxen en ibuprofen levert geen milieuwinst op, maar voorkomen van onnodig en onjuist gebruik van NSAID-gels levert juist wel een essentiële bijdrage. Naast bewust voorschrijven van pijnstillers en zorgvuldig gebruik zijn educatie, ketensamenwerking en gedragsverandering van belang.

Corticosteroïden spelen een cruciale rol in de behandeling van verschillende neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose en myasthenia gravis vanwege hun anti-inflammatoire werking. Daarnaast gaat met name dexamethason ook oedeemvorming in het centraal zenuwstelsel tegen. Corticosteroïden beïnvloeden de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en hebben brede effecten op het lichaam. Farmacologisch variëren ze in potentie, halfwaardetijd, mineralocorticoïde eigenschappen en de mate van passage van de bloed-hersenbarrière, wat hun klinische toepassing bepaalt. Naast hun therapeutische voordelen brengen corticosteroïden aanzienlijke risico’s met zich mee, zoals ontwikkeling van osteoporose, diabetes mellitus, hypertensie, adipositas en myopathie. Ze kunnen ook leiden tot neuropsychiatrische bijwerkingen, slaapstoornissen en een verhoogde infectiegevoeligheid. Langdurig gebruik onderdrukt de natuurlijke cortisolproductie, wat kan leiden tot tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie. Om bijwerkingen te beperken, wordt aanbevolen corticosteroïden in zo laag mogelijke dosering en voor een zo kort mogelijke periode te gebruiken. Monitoring van patiënten tijdens gebruik van corticosteroïden is essentieel. Bij langdurig gebruik kunnen preventieve maatregelen geïndiceerd zijn.

Finerenon is in 2022 goedgekeurd voor de behandeling van chronische nierschade met albuminurie bij diabetes mellitus type 2. Finerenon is beschikbaar in tabletten van 10 mg en 20 mg voor orale toediening. De gebruikelijke dosering is 10-20 mg 1 dd op geleide van de eGFR en de serumkaliumconcentratie. Het werkt als een selectieve mineralocorticoïdreceptor-antagonist, die overactivatie van deze receptor voorkomt en zo nierschade tegengaat. Klinische studies tonen aan dat finerenon het risico op nierfalen en hartproblemen verlaagt. De meest voorkomende bijwerking is hyperkaliëmie. Het middel is gecontra-indiceerd bij de ziekte van Addison en ernstige nierfunctiestoornissen en heeft interacties met CYP3A4-remmers en -inductoren. Finerenon wordt vergoed door de basiszorgverzekering en kost € 2,47 per tablet.