iAM

De deep inferior epigastric perforator (DIEP)-lap is uitgegroeid tot een hoeksteen binnen de reconstructieve mammachirurgie. Dit artikel heeft tot doel de anatomische en fysiologische grondslagen van de DIEP-lapreconstructies te verhelderen, de verschillende stadia van transplantatie te belichten en het anesthesiologisch dilemma rondom vasopressoren uitgebreid te behandelen. Met aandacht voor de meest recente literatuur worden praktische aanbevelingen geformuleerd voor het perioperatieve management van deze patiënten.

Begrip van de farmacologie van cardiovasculaire medicatie is van cruciaal belang voor anesthesiemedewerkers en anesthesiologen. Een aanzienlijk deel van deze medicatie grijpt aan op receptoren binnen het autonome zenuwstelsel. We onderscheiden het sympathische en parasympathische zenuwstelsel met daarin verschillende receptoren en effecten. Agonisten zijn middelen die receptoren binden en activeren. Een veelgebruikte agonist van de sympathicus is noradrenaline. Antagonisten zijn medicijnen die de receptor binden zonder deze te activeren. Hierdoor blokkeert een antagonist de receptor en daarmee de activiteit. Een voorbeeld van een antagonist van de parasympathicus is atropine. Overige middelen hebben andere aangrijpingspunten. De effecten op de vaten van verschillende medicamenten kan men opdelen in enerzijds vasodilatatie en anderzijds vasoconstrictie. Er bestaan verschillende effecten op het hart: chronotropie (beïnvloeding hartfrequentie), dromotropie (beïnvloeding prikkelgeleiding door AV-knoop), inotropie (beïnvloeding contractiliteit) en lusitropie (beïnvloeding relaxatie).

Endovasculaire technieken, zoals thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) en endovascular aneurysm repair (EVAR), hebben de zorg voor aandoeningen van de aorta getransformeerd. De anesthesiologische zorg speelt een essentiële rol in het succes van deze procedures. Dit artikel bespreekt anesthesietechnieken, intraoperatieve aandachtspunten en complicatiemanagement in de perioperatieve zorg.

Het atriumseptumdefect (ASD) is de meest voorkomende aangeboren hartafwijking bij volwassenen. Er is sprake van een ASD als er door een defect in het atriumseptum een open verbinding is tussen het rechter- en linkeratrium, resulterend in een links-rechtsshunt. Er zijn verschillende vormen van ASD: ASD type II (de meest voorkomende), ASD type I, sinus venosus-defect en sinus coronarius-defect. Kleine ASD type II-defecten verdwijnen vaak spontaan tijdens de kinderleeftijd. Grotere defecten dienen te worden gesloten als ze volume-overbelasting geven van de rechterharthelft, ter voorkoming van ritmestoornissen, pulmonale hypertensie en uiteindelijk rechterventrikelfalen. Het sluiten van het ASD type II wordt bij voorkeur percutaan verricht. Wanneer er sprake is van een groot ASD type II, een ander type van het ASD of bijkomende aangeboren afwijking is chirurgische sluiting de eerste keuze van behandeling.

Een ernstige symptomatische aortaklepstenose is een reden om de aortaklep te vervangen. Dit kan via een transkatheter aortaklepimplantatie (TAVI). Wanneer de aortaklep niet vervangen wordt, nemen de klachten toe en de levensverwachting af. De onderzoeken die altijd gedaan moeten worden voordat een besluit genomen kan worden over de behandeling zijn: echocardiogram, CT-scan, bloedonderzoek en ECG. De meeste TAVI’s worden transfemoraal uitgevoerd. Wanneer dat niet mogelijk is, wordt gekeken of een andere toegangsroute mogelijk is. Kwetsbare patiënten hebben een grotere kans op peri- en postprocedurele complicaties en dit wordt daarom ook altijd pre-TAVI beoordeeld. Patiënten met geleidingsstoornissen (rechterbundeltakblok) pre-TAVI hebben een grotere kans op een pacemaker. Belangrijk is na de TAVI te revalideren om zo optimaal te profiteren van de toegenomen levensverwachting en kwaliteit van leven.

Tijdens extracorporale membraanoxygenatie (ECMO) heeft of ontwikkelt een groot deel van de patiënten een anemie, trombocytopenie en/of stollingsstoornissen, geïnduceerd door patiënt-, ziekte- en ECMO-gerelateerde factoren. Richtlijnen voor transfusiegrenzen van rode bloedcellen, trombocyten, plasma en stollingsproducten ontbreken, of zijn enkel gebaseerd op expert opinion. De optimale transfusiegrenzen zijn nog niet gedefinieerd. Het ontbreken van onderzoek en richtlijnen leidt tot het toepassen van relatief liberale grenzen voor transfusie in de praktijk ten opzichte van vergelijkbare patiëntenpopulaties, met een grote spreiding tussen centra en landen. Hoewel gerandomiseerde studies nog gaande zijn binnen ECMO-patiëntenpopulaties, is er in vergelijkbare patiëntenpopulaties wel bewijs voor het veilig handhaven van restrictieve transfusiegrenzen van rode bloedcellen (hemoglobinegrens van circa 4,3 mmol/l). Bij een transfusie dient de clinicus een afweging te maken of de verwachte baten van de transfusie opwegen tegen de eventuele risico’s.