Nascholing voor en door zorgprofessionals

De behandeling van herpes zoster (HZ)-gerelateerde pijn, in het bijzonder postherpetische neuralgie (PHN), is complex. De hoeksteen van de therapie bij acute HZ is antivirale behandeling, gestart binnen 72 uur na het symptomatisch begin. Aanvullende opties zijn analgetica volgens de WHO-pijnladder, tricyclische antidepressiva (zoals nortriptyline), anti-epileptica (zoals gabapentine) en, buiten de actieve eruptiefase, topische middelen (lidocaïne, capsaïcine). Indien pijn in de acute fase onvoldoende vermindert, kunnen interventionele behandelingen, zoals epidurale injecties met lokale anesthetica en/of corticosteroïden, pulsed radiofrequency (PRF) van het dorsale wortelganglion (DRG) of een stellatumblokkade worden overwogen. PHN wordt bij voorkeur eerst behandeld met topicale middelen (zoals capsaïcine 8% en lidocaïnepleisters). Bij onvoldoende effect zijn systemische antidepressiva of anti-epileptica aangewezen. Indien conventionele therapie tekortschiet en de pijn leidt tot functionele beperkingen, kan interventionele behandeling worden ingezet. Het beste bewijs (laag tot matig) is beschikbaar voor PRF van het DRG. Voor andere interventies, zoals epidurale injecties en neuromodulatie, ontbreekt overtuigend bewijs.

In het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) doen de arts-microbioloog en ziekenhuisapotheker Wouter Bult dagelijks gezamenlijk een ronde over de Intensive Care (IC). Dat heeft meerwaarde op het gebied van microbiologische interventies, medicatieveiligheid en snel handelen op een eventueel veranderende kliniek van de patiënt. Goede samenwerking vinden ze essentieel: ‘Op deze manier kun je tot een optimaal beleid komen in de behandeling van infectieziekten.’ A&I ging hierover in gesprek met Heleen Aardema en Wouter Bult.

Sepsis wordt gedefinieerd als levensbedreigend orgaanfalen, veroorzaakt door een ontregelde respons van de gastheer op een infectie. Tijdige herkenning en behandeling kunnen de prognose van sepsis verbeteren. In de vroegere fasen van het ziektebeloop kan dit lastig zijn, mede omdat er geen standaardtest is die sepsis met redelijke zekerheid aantoont of uitsluit. Ondersteunende instrumenten zijn er in de vorm van risicoscores, die in kracht toenemen wanneer ze adequaat en herhaaldelijk toegepast worden. In Nederland wordt het gebruik van de MEWS of NEWS geadviseerd; de qSOFA-score wordt niet meer aangeraden. Binnen ieder ziekenhuis zou er een protocol moeten zijn dat beschrijft op welke manier er gescreend wordt op vitale bedreiging, en daarmee dus ook regelmatig op sepsis.

Wereldwijd neemt de antimicrobiële resistentie de komende jaren sterk toe. Dit gaat gepaard met een almaar toenemende resistentie-geassocieerde mortaliteit. Een van de belangrijkste interventies om dit tegen te gaan is Antimicrobial Stewardship (AMS), een brede strategie met acties gericht op het bevorderen van verantwoord antibioticagebruik en het tegengaan van resistentie. Het doel is antimicrobiële middelen zo te gebruiken dat de effectiviteit behouden blijft voor huidige en toekomstige patiënten. Bij AMS draait het daarbij om de vraag welke antibiotische therapie wanneer te starten, in welke toedieningsvorm, hoelang en gepaard met welke diagnostiek (de ‘wat’ van AMS). Ook het ‘hoe’ speelt een belangrijke rol: hoe kunnen antibioticateams (A-teams) in onze ziekenhuizen verantwoord antibioticabeleid introduceren met daarin de focus op een multidisciplinaire aanpak en implementatie van (lokale) richtlijnen? In dit artikel worden de belangrijkste klinisch relevante onderdelen van AMS nader toegelicht.

Infectiepreventiemaatregelen, zoals het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), vormen een hoeksteen van duurzame perioperatieve zorg. Wetenschappelijke onderbouwing voor sommige van deze interventies blijkt echter opvallend beperkt. Ten eerste, het dragen van mond-neusmaskers – door niet-steriel personeel – op de operatiekamer heeft geen aangetoond effect op de preventie van postoperatieve wondinfecties. Ten tweede, het dragen van een steriele jas bij plaatsing van een epidurale katheter heeft ook geen aantoonbaar effect op het voorkomen van infecties. Bovendien staat het onnodig gebruik van PBM haaks op de verduurzaming en kostenbeheersing in de zorg. Omdat het voorzorgsprincipe (‘baat het niet, dan schaadt het niet’) toch nog leidend is, zijn de nationale en internationale richtlijnen op deze vlakken nog niet (eenduidig) aangepast. Een kritische herziening van deze infectiepreventierichtlijnen is daarom noodzakelijk, zodat middelen, aandacht en zorgcapaciteit gericht kunnen worden op maatregelen die aantoonbaar effectief zijn.

Antibiotica behoren tot de meest voorgeschreven medicijnen in de kliniek. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de antibiotica die het meest relevant zijn voor clinici in Nederlandse ziekenhuizen. Aan bod komen basale microbiologie, farmacokinetiek en farmacodynamiek van antibiotica en antibioticaresistentie. Vervolgens worden het werkingsmechanisme, spectrum en de belangrijkste bijwerkingen van de bètalactams, aminoglycosiden, fluorochinolonen en andere veelgebruikte antibiotica besproken. Tot slot wordt ingegaan op antibiotica-allergieën en rationeel antibioticabeleid.