A&I

Het gebruik van bloedleegtesystemen kent een lange geschiedenis en vormt een onmisbaar hulpmiddel bij operaties aan de extremiteiten. Om een goed operatieveld en minimaal bloedverlies te bewerkstelligen, zijn een goede indicatiestelling en een nauwkeurige plaatsing van belang, evenals het hanteren van de laagst mogelijke effectieve cuffdruk. De toepassing van patiëntspecifieke drukinstellingen, bijvoorbeeld op basis van de limb occlusion pressure, biedt voordelen ten opzichte van vaste drukstandaarden. Bij specifieke patiëntengroepen moet zorgvuldig worden afgewogen of het gebruik van bloedleegte is aangewezen is en zo ja, of specifieke voorzorgsmaatregelen noodzakelijk zijn. Complicaties zijn relatief zeldzaam, maar kunnen ernstig zijn. In de toekomst zullen tourniquetinstellingen verder worden gepersonaliseerd en worden, waar aangewezen, alternatieve technieken ingezet. Naar verwachting wordt meer aandacht besteed aan het vinden van een optimale balans tussen chirurgisch voordeel en patiëntveiligheid.

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) wordt wereldwijd toegepast na colorectale chirurgie om het herstelproces van patiënten te versnellen en de ziekenhuisopname te verkorten. In dit artikel wordt de praktische implementatie van een succesvol perioperatief ERAS-zorgpad in het Catharina Ziekenhuis besproken. Er wordt ingegaan op de peri- en postoperatieve strategieën die vroeg herstel en ontslag ondersteunen. Hierbij ligt de nadruk op evidencebased protocollen voor anesthesie, pijnbestrijding, mobilisatie en orale intake. Daarnaast worden de voorwaarden van een succesvol vroeg ontslagbeleid besproken, waaronder ontslagcriteria en organisatorische randvoorwaarden.

Chronische postoperatieve pijn (chronic post-surgical pain, CPSP) komt regelmatig voor en heeft aanzienlijke gevolgen voor herstel, functioneren, kwaliteit van leven en zorgkosten. Ondanks verbeteringen in chirurgische technieken en perioperatief pijnmanagement is de incidentie van CPSP de afgelopen decennia nauwelijks gedaald. CPSP ontstaat door een complex samenspel van perifere en centrale sensitisatie, verminderde endogene pijnremming en neuro-inflammatoire processen, beïnvloed door genetische, psychologische en sociale factoren. Bij de meeste patiënten neemt sensitisatie af tijdens wondgenezing, maar bij een kwetsbare subgroep persisteert deze. Psychologische factoren zoals angst, pijncatastroferen en beperkte sociale steun versterken centrale sensitisatie en belemmeren herstel. CPSP dient daarom te worden beschouwd als een multifactorieel en dynamisch probleem. Daarvoor is een geïntegreerde biopsychosociale en multidisciplinaire aanpak en een individuele begeleiding na ontslag noodzakelijk, om chronificatie van pijn te begrijpen en eventueel te voorkomen.

De werkdruk onder anesthesiologen wordt steeds groter. Hoe houd je anesthesiologen duurzaam inzetbaar en hoe zorg je dat jonge artsen kiezen voor dit specialisme? Met de werkgroep I’M SAFE richten Anniek Raaijmaakers en Cas van Oort zich op dit onderwerp. A&I ging met hen in gesprek over diensten, autonomie, schaalvergroting, de werk-privébalans en de noodzaak van een cultuurverandering.

Chronische pijn treedt op bij ongeveer 20% van alle patiënten die een totale knieprothese geïmplanteerd krijgen. De prevalentie van deze patiëntenpopulatie is in stijgende lijn, wegens toename van osteoartritis van de knie, onder andere door een progressieve vergrijzing van de bevolking en de obesitasepidemie. Er is geen gouden standaard voor het stellen van de diagnose en een grondige anamnese en uitgebreid klinisch onderzoek staan centraal. Technische onderzoeken zijn noodzakelijk om onderliggende corrigeerbare oorzaken (zoals infectie of materiaalloslating) van pijn uit te sluiten. In de eerste plaats moet een conservatieve behandeling gestart worden. Vooral patiënteducatie en fysiotherapie staan hier centraal. Farmacologische behandeling kan overwogen worden, indachtig de mogelijke nevenwerkingen van de meerderheid van analgetica. Bij persisterende pijn kunnen interventionele pijnbehandelingen overwogen worden bij goed geselecteerde patiënten. De eerste keuze in behandeling is een radiofrequente denervatie van de nervi geniculares. Enkel bij refractaire, invaliderende pijn zou neuromodulatie (type ruggenmergstimulatie of perifere zenuwstimulatie) overwogen kunnen worden, hoewel deze nieuwe modaliteiten heden nog niet vergoed worden in Nederland.

Het plaatsen van een tracheacanule bij langdurig beademde IC-patiënten kan voordelen bieden, zoals minder sedatiebehoefte, meer comfort, betere communicatie, eenvoudiger uitzuigen en een kleinere kans op een ventilator associated pneumonia. Het vermindert ademarbeid en maakt veilig weanen van beademing mogelijk. Tegenover deze voordelen staan risico’s zoals bloedingen, verkeerde plaatsing, hypoxie, infecties, tracheastenose en canuleobstructie. De indicatie hangt af van de te verwachten duur van beademing, ademwegproblemen, slik- en hoestfunctie, prognose en wens van de patiënt. Overweeg het plaatsen van een tracheacanule vanaf dag 10, met uitzondering van onder andere neuromusculaire aandoeningen en andere aandoeningen waarbij vanaf het begin een langdurig beademingstraject wordt verwacht. De percutane dilatatietechniek heeft vrijwel altijd de voorkeur, mits anatomie en expertise toereikend zijn. Dagelijkse zorg omvat systematisch ontwennen, standaard cuff-desufflatie, inzet van spreekventielen of kapjes, goede bevochtiging en tijdig herkennen van complicaties. Decanulatie is mogelijk bij stabiele patiënten met gunstige neurologische score, zonder aspiratierisico, met voldoende hoestkracht en een vrije bovenste luchtweg.