A&I

Op de Intensive Care verworven spierzwakte is een veelvoorkomende complicatie bij kritiek zieke patiënten, die het directe gevolg lijkt te zijn van de kritieke ziekte en de bijpassende behandeling. Deze aandoening uit zich in symmetrische spierzwakte, vooral van de ademhalings- en proximale extremiteitsspieren en wordt onderverdeeld in critical-illnesspolyneuropathie, critical-illnessmyopathie en critical-illnesspolyneuromyopathie. Het is geassocieerd met langere opnameduur, verhoogde mortaliteit, verhoogde ziekenhuis- en zorgkosten en negatieve gevolgen op de langere termijn. De pathofysiologie is niet volledig begrepen en onderzoek naar ICU-acquired weakness (ICU-AW) wordt bemoeilijkt door ethische aspecten. Desondanks is er wel enig inzicht in relevante risicofactoren die bijdragen aan het ontwikkelen van ICU-AW. De behandeling is ondersteunend en preventief, met de focus op vroege mobilisatie, optimale voeding en metabole controle, waarbij multidisciplinaire zorg samen met een revalidatieteam van meerwaarde kan zijn.

Thoracale chirurgie is geëvolueerd van open thoracotomie naar minimaal invasieve benaderingen zoals video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie. Deze verschuiving ging gepaard met de implementatie van protocollen voor Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Samen streven ze naar een snellere revalidatie, minder complicaties en een kortere ziekenhuisopname. Het spreekt voor zich dat doeltreffende postoperatieve analgesie essentieel is binnen dit kader. Traditioneel werd de thoracale epidurale analgesie toegepast als de gouden standaard voor postoperatieve analgesie bij longchirurgie. Hoewel deze techniek uitstekende analgesie biedt, gaat zij gepaard met bijwerkingen en beperkingen die niet passen binnen het ERAS-concept. Daarom is de aandacht verschoven naar alternatieve locoregionale technieken (bijv. paravertebraal en intercostaal blok), fascial plane bloks (bijv. serratus anterior plane en erector spinae plane blok) en zenuwbloks (bijv. pectoralisblok). Deze worden steeds meer toegepast. Dit artikel geeft een overzicht van hun werkingsmechanisme, analgetisch effect, risico’s en toepassingsmogelijkheden binnen multimodale pijnmodellen.

Propofol is een veelgebruikt intraveneus anestheticum dat werkt als agonist van de GABAA-receptor. Naast dosisafhankelijke respiratoire en hemodynamische depressie is het propofolinfusiesyndroom (PRIS) beschreven als een zeldzame maar ernstige bijwerking, gekenmerkt door metabole acidose, rabdomyolyse en nierinsufficiëntie. De incidentie wordt geschat op ongeveer 1% bij langdurig gebruik, met een beschreven mortaliteit van 35-48%. De pathofysiologie van PRIS wordt in verband gebracht met mitochondriële disfunctie door onderbreking van de elektronentransportketen en verstoring van het vetzuurmetabolisme. Risicofactoren zijn onder andere hoge cumulatieve doses, jongere leeftijd en aanwezigheid van traumatisch hersenletsel. Het monitoren van biochemische parameters zoals lactaat, pH en creatinekinase (CK) bij gebruik langer dan 48 uur wordt aanbevolen. Naast het onmiddellijk staken van propofol is de behandeling primair gericht op ondersteuning van de hemodynamiek en correctie van elektrolytstoornissen. Suppletie van co-enzym Q of L-carnitine wordt onderzocht, maar is nog experimenteel en derhalve niet aanbevolen.

De beoordeling van de volumestatus en vullingsresponsiviteit vormt een essentieel onderdeel van de zorg voor kritiek zieke patiënten en patiënten in de perioperatieve setting. Met de opkomst van point-of-care-echografie zijn er niet-invasieve alternatieven ontwikkeld om de volumestatus van een patiënt in te schatten. De vena cava inferior-variabiliteit heeft een beperkte betrouwbaarheid. Bij het meten van het slagvolume met dopplerechocardiografie is lang niet altijd een adequaat transthoracaal echovenster te verkrijgen. In dit kader biedt carotisechografie een veelbelovend alternatief. Met behulp van carotis-dopplerechografie kunnen parameters zoals de carotid doppler peak velocity variation (ΔCDPV), de corrected carotid flow time (ccFT) en de carotid velocity time integral (ΔCAVTI) worden geëvalueerd. Zo kan carotis-dopplerechografie bijdragen aan het inschatten van vullingsresponsiviteit en volumestatus bij geselecteerde patiëntgroepen; aanvullend onderzoek is echter nodig. In dit artikel bespreken wij de techniek, de klinische implicaties en de belangrijkste beperkingen.

Corticosteroïden behoren tot de meest gebruikte medicatie. Ook op de Intensive Care bestaat bij patiënten met uiteenlopende ziektebeelden een indicatie voor corticosteroïden. Voor de behandeling van septische shock en bij ARDS is de bewijskracht overtuigend. Bij andere ziektebeelden hebben corticosteroïden nog geen vaste plaats in de behandeling, maar wordt veel onderzoek gedaan naar positieve effecten. De bijwerkingen vallen bij kortdurend gebruik mee. Ook is er steeds meer aandacht en kennis over de onderdrukking van de hypofyse-bijnier-as ten tijde van ziekte, voornamelijk sepsis, en hoe dit met corticosteroïden te behandelen. In dit artikel wordt eerst ingegaan op de fysiologie van de verschillende corticosteroïden. Vervolgens zal per ziektebeeld worden besproken wat de rationale is van het gebruik van corticosteroïden. We gaan in op de bewijskracht, dosering en bijwerkingen en op de richtlijn voor het gebruik van corticosteroïden.

Shock wordt gedefinieerd als een levensbedreigende aandoening met onvoldoende zuurstofaanbod aan de weefsels. Verschillende mechanismen kunnen tot shock leiden. De behandeling omvat – naast behandeling van de onderliggende aandoening – volumeresuscitatie en vasopressoren, waarbij een MAP van 65-70 mmHg wordt nagestreefd. Vroeg starten met noradrenaline kan gunstig zijn, vooral als de diastolische bloeddruk lager is dan 40 mmHg. Bij refractaire shock kunnen andere middelen zoals vasopressine en angiotensine II worden overwogen. Vasopressine heeft een noradrenaline-sparend effect en kan vooral nuttig zijn bij catecholamineresistentie. Angiotensine II kan effectief zijn bij patiënten met een relatief angII-tekort. Adrenaline wordt als tweedelijnsmiddel beschouwd vanwege bijwerkingen zoals verhoogde lactaatspiegels en aritmieën. Inotropica zoals dobutamine en milrinon worden gebruikt bij myocarddisfunctie, maar kunnen complicaties zoals atriumfibrilleren veroorzaken. De keuze van vasopressor moet aangepast worden aan de specifieke kenmerken van de patiënt en het evalueren van de effecten is essentieel in de behandeling.