A&I

Chimeric antigen receptor (CAR)-T-celtherapie is een zeer innovatieve cellulaire immunotherapie die de behandeling van hematologische maligniteiten drastisch heeft veranderd. CAR-T-cellen zorgen voor een zeer sterke antitumorrespons. De sterke activatie van het immuunsysteem kan gepaard gaan met specifieke toxiciteit: het cytokinereleasesyndroom (CRS) en het immuuneffectorcel-geassocieerde neurotoxiciteitssyndroom (ICANS). Tegelijkertijd zijn patiënten ernstig immuungecompromitteerd door uitgebreide voorbehandeling, de lymfodepleterende behandeling, de CAR-T-celtherapie zelf en de immunosuppressieve behandeling van de eventuele toxiciteit. Hierdoor zijn zij zeer vatbaar voor opportunistische en vooral virale infecties. Alertheid op het ontstaan van de toxiciteit en gevoeligheid voor infecties, en snel en adequaat behandelen hiervan zijn essentieel voor een gunstig klinisch beloop van de CAR-T-celtherapie.

In de pijngeneeskunde wordt vaak gebruik gemaakt van neuromodulatieve technieken waarbij neurofysiologische signalen worden beïnvloed met als doel te interfereren met chronische pijn. Deze behandelingen worden toegepast bij patiënten met chronische neuropathische of oncologische pijn die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling of minimaal invasieve technieken. In dit nascholingsartikel worden voorbeelden gegeven van mogelijke pijnbehandelingen met uitleg over de indicatiestelling en werking. Daarnaast worden de specifieke technische procedures beschreven die gebruikt kunnen worden bij de behandeling van refractaire oncologische pijnproblemen. Het gaat hier vaak om neurodestructieve behandelingen zoals een chordotomie, maar ook om behandelingen ter hoogte van het autonome zenuwstelsel. Het is belangrijk dat u als anesthesioloog/intensivist de basisprincipes van deze behandelingen kent om te weten wie hiervoor in aanmerking komt en om eventuele bijwerkingen en complicaties te herkennen.

Ondanks aanwijzingen dat bepaalde anesthetica invloed hebben op het immuunsysteem en daarmee op het risico op metastasen en kankerrecidieven, is er geen gestandaardiseerd anesthesiologisch beleid voor kankerpatiënten. Propofol is het meest gebruikte intraveneuze anestheticum, sevofluraan is het meest gebruikte dampvormige anestheticum, maar beide tonen verschillende effecten. Preklinisch onderzoek wijst op voordelen van propofol, maar klinische studies laten wisselende resultaten zien; overtuigend bewijs dat propofol tot betere oncologische uitkomsten leidt, ontbreekt. Bepalend zijn momenteel enkele grote, gerandomiseerde onderzoeken waarin geen verschil in oncologische overleving tussen beide anesthetica wordt beschreven.

Voor anesthesiologen en intensivisten is het essentieel om inzicht te hebben in de aard van systemische oncologische behandelingen met de bijbehorende prognoses en bijwerkingen, omdat deze invloed kunnen hebben op de beleidskeuzes rondom perioperatieve zorg en niet-operatieve kritische zorg op de IC. Zo kan chemotherapie het immuunsysteem verzwakken, immunotherapie kan auto-immuunreacties veroorzaken en bepaalde doelgerichte therapie kan specifieke organen of weefsels beïnvloeden. Door goed geïnformeerd te zijn over de oncologische behandelingsstrategieën kunnen anesthesioloog en intensivist effectiever anticiperen op complicaties, de medicatie aanpassen en gerichter multidisciplinaire overleg voeren met de oncoloog om de algehele zorg te optimaliseren in lijn met de wensen van de patiënt.

De meeste patiënten met een solide tumor moeten voorafgaand aan chirurgische resectie een vorm van neoadjuvante therapie ondergaan: chemotherapie, radiotherapie of immunotherapie. Neoadjuvante therapie is toxisch; de behandeling richt zich namelijk ook op niet-oncologische cellen. De toxische effecten zijn zichtbaar in verschillende orgaansystemen en kunnen de orgaanfunctie en het herstel na chirurgie beïnvloeden. Het ondergaan van een anesthesie, de operatie en het herstel worden tevens beïnvloed door een verminderde voedingsstatus in combinatie met pre-existente comorbiditeit. De timing tussen neoadjuvante therapie en chirurgie is belangrijk. Een zorgvuldige preoperatieve beoordeling gevolgd door prehabilitatie is cruciaal voor het reduceren van postoperatieve complicaties en het bespoedigen van het herstel. Voor de anesthesioloog is het van belang om te weten wat het effect van de neoadjuvante therapie en prehabilitatie op de patiënt is geweest, zodat een gedegen anesthesieplan gemaakt kan worden voor de perioperatieve fase.

Extravasatie is het uittreden van infuusvloeistof in het onderhuidse weefsel. Als niet tijdig wordt ingegrepen kan ernstige schade ontstaan, zoals necrose. Risicofactoren zijn gerelateerd aan de patiënt en aan de canulatie en infusie. De behandeling bestaat in niet-farmacologische en farmacologische interventies, waarbij afhankelijk van het geëxtravaseerde geneesmiddel gekozen kan worden tussen ‘verspreiden en verdunnen’ en ‘lokaliseren en neutraliseren’. Om de schade bij niet-cytotoxische extravasatie te beperken kunnen specifieke antidota zoals hyaluronidase, fentolamine, nitroglycerine en natriumthiosulfaat worden toegepast. Chirurgisch kan vocht worden verwijderd en de druk worden verlicht. Het begrijpen van deze aspecten is cruciaal voor het voorkomen en effectief behandelen van extravasatieletsels.