Nervus

Dit artikel gaat over erfelijke metabole ziekten met hyperammoniëmie als oorzaak van een veranderd bewustzijn. Het is altijd belangrijk om hyperammoniëmie op te nemen in de differentiële diagnose van een patiënt met een veranderd bewustzijn zonder duidelijke oorzaak, ook als er geen leverproblemen zijn. Er kan dan namelijk sprake zijn van een erfelijke metabole ziekte met hyperammoniëmie en die is vaak goed behandelbaar, juist op volwassen leeftijd. Vertraging in het stellen van de diagnose kan leiden tot onherstelbare schade of zelfs overlijden. Aan de hand van drie casus worden de belangrijke aanwijzingen voor het herkennen van een dergelijke erfelijke metabole ziekte beschreven, hoe de juiste diagnostiek in te zetten en een tijdige behandeling op te starten.

Corticosteroïden spelen een cruciale rol in de behandeling van verschillende neurologische aandoeningen zoals multipele sclerose en myasthenia gravis vanwege hun anti-inflammatoire werking. Daarnaast gaat met name dexamethason ook oedeemvorming in het centraal zenuwstelsel tegen. Corticosteroïden beïnvloeden de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en hebben brede effecten op het lichaam. Farmacologisch variëren ze in potentie, halfwaardetijd, mineralocorticoïde eigenschappen en de mate van passage van de bloed-hersenbarrière, wat hun klinische toepassing bepaalt. Naast hun therapeutische voordelen brengen corticosteroïden aanzienlijke risico’s met zich mee, zoals ontwikkeling van osteoporose, diabetes mellitus, hypertensie, adipositas en myopathie. Ze kunnen ook leiden tot neuropsychiatrische bijwerkingen, slaapstoornissen en een verhoogde infectiegevoeligheid. Langdurig gebruik onderdrukt de natuurlijke cortisolproductie, wat kan leiden tot tertiaire bijnierschorsinsufficiëntie. Om bijwerkingen te beperken, wordt aanbevolen corticosteroïden in zo laag mogelijke dosering en voor een zo kort mogelijke periode te gebruiken. Monitoring van patiënten tijdens gebruik van corticosteroïden is essentieel. Bij langdurig gebruik kunnen preventieve maatregelen geïndiceerd zijn.

Schildklierdisfunctie kan zich presenteren met een breed scala aan neurologische symptomen en aandoeningen. Zowel hypothyreoïdie als hyperthyreoïdie kan klinische verschijnselen veroorzaken die sterk lijken op primaire neurologische ziektebeelden. Voorbeelden hiervan zijn hyperkinetische bewegingsstoornissen (tremor, ataxie en myoclonus), myopathie, neuropathie, cognitieve stoornissen, slaapproblemen en oogbewegingsstoornissen. Daarnaast kan in zeldzame gevallen hypothyreoïdie leiden tot coma (het zogenaamde myxoedeem-coma bij gedecompenseerde hypothyreoïdie) en kan hyperthyreoïdie leiden tot thyreotoxische periodieke paralyse, ziektebeelden waarbij tijdige herkenning essentieel is. De grote variatie aan neurologische symptomen bij schildklierziekten maakt het een ware kameleon. Schildklierziekten zijn vaak goed te behandelen en tijdige herkenning is essentieel. Daarom is het laagdrempelig prikken van het TSH zinvol bij patiënten met neurologische problematiek.

Hypopituïtarisme bij ouderen is een weinig onderkende, vaak moeilijk te diagnosticeren aandoening die ontstaat door pathologie ter hoogte van hypofyse of hypothalamus. Hierdoor is er sprake van een insufficiënte hormoonproductie. De symptomen zijn vaak aspecifiek, zoals vermoeidheid of een depressie, en worden dikwijls toegeschreven aan normale veroudering of comorbiditeit. Het vragen naar specifieke klachten die passen bij uitval van de hormonale assen kan helpen het onderscheid te maken. Neurologische aandoeningen zoals hypofysetumoren en traumatisch hersenletsel spelen een belangrijke causale rol. Soms is er een iatrogene oorzaak, zoals radiotherapie of immunotherapie. Bij ouderen bemoeilijken fysiologische hormonale veranderingen, polyfarmacie en een verhoogd risico op overbehandeling van de hormonale tekorten de diagnostiek en therapie. Herkenning door de neuroloog van klachten van insufficiënte hormoonproductie is cruciaal. De diagnostiek steunt op laboratoriumonderzoek en beeldvorming. Tijdige behandeling kan complicaties voorkomen en de levenskwaliteit verbeteren.

Hypofyseadenomen zijn goedaardige tumoren die uitgaan van de hypofyse en worden onderverdeeld in functionele (hormoonproducerende) en niet-functionele adenomen. Diagnostiek wordt ingezet op basis van het klinisch beeld waarbij zowel neurologische symptomen alsook klachten ten gevolge van hormoontekort of -overproductie aanwezig kunnen zijn. Een MRI-onderzoek is een onderdeel van de standaard work-up. Een nauwkeurige MRI-diagnose is essentieel, aangezien hypofysetumoren kunnen lijken op andere tumoren in de sella-regio, zoals een craniofaryngeoom of meningeoom. Radiologische diagnostiek is dan ook van cruciaal belang om hypofyseadenomen te differentiëren van andere aandoeningen. Behandeling varieert per type adenoom en kan bestaan uit medicatie, chirurgie of radiotherapie. Wanneer een adenoom als toevalsbevinding wordt gevonden op een MRI kan vaak een ‘wait and scan’-beleid worden ingezet.

Hemangioblastomen zijn het prototype tumoren bij patiënten met de ziekte van Von Hippel-Lindau (VHL). Deze ziekte kent echter meer manifestaties met een maligne potentie. VHL kent een hoge morbiditeit, vooral als de symptomen van de tumoren laat onderkend worden. In het bijzonder dragen de hemangioblastomen bij aan een hoge ziektelast en slechte prognose. Een multidisciplinaire benadering met gerichte expertise zijn een voorwaarde voor goede zorg. Hierin zijn de neuroloog en neurochirurg erg belangrijk. De laatste jaren zijn er baanbrekende ontwikkelingen geweest zoals de kennis over het HIF (hypoxia induced factor)-eiwit en het eerste geneesmiddel dat hier direct op aangrijpt. Dit geeft hoop op betere overleving en minder ziektelast. Dit artikel gaat in op de moleculaire achtergrond, de klinische symptomen en nieuwe perspectieven voor patiënten met VHL.