Nervus

Of het nou bestaat of niet, de term ‘anaesthesia dolorosa’ is zonder twijfel de mooiste omschrijving van een neurologische aandoening die er is. Er zit een contradictie in (‘pijnlijke pijnloosheid’) en iets religieus ( het lijkt op ‘mater dolorosa’: ‘moeder van smarten’). Iemand die dit heeft, kan niet anders dan vreselijk lijden. Ik had ooit een patiënte met AD (hier geen ‘Alzheimer disease’, maar anaesthesia dolorosa), die tot zelfmutilatie was overgegaan omdat de pijnloze pijn niet te verdragen was.

Chronische orofaciale pijn (OFP) bevindt zich op het grensvlak van de tandheelkunde en geneeskunde. Deze disciplines zijn in opleiding en gezondheidszorgsysteem organisatorisch gescheiden en kennen weinig raakvlakken en uitwisseling in kennis. Bovendien spreken ze een andere taal, kennen ze elkaars protocollen en zorgpaden onvoldoende en er zijn geen korte communicatielijnen. Aangezien de pijnkenmerken van dentale en niet-dentale oorzaken vaak op elkaar lijken, is het bijvoorbeeld voor tandartsen niet altijd eenvoudig om non-dentogene oorzaken van aangezichtspijn te herkennen. In dit artikel willen wij de neuroloog handvatten aanreiken bij de aanpak van chronische OFP. Bovendien willen we ingaan op het belang van de multi- en interdisciplinaire benadering en de rol die de neuroloog in zo’n setting kan spelen.

Unilaterale klachten van aangezichtspijn met daarbij ipsilateraal een miosis en/of ptosis kunnen verklaard worden door het paratrigeminale oculosympathische syndroom (POSS). Dit syndroom ontstaat door compressie op de n. trigeminus en de oculosympathische vezels in de middelste schedelgroeve. Hierbij is er sprake van (aangezichts)pijn en van een postganglionair Horner-syndroom (typisch zonder anhidrose van het voorhoofd). POSS kent verschillende oorzaken en de behandeling is dan ook hiervan afhankelijk.

Het denken over pijn is door de jaren heen veranderd en het gebruik van steeds gedetailleerdere classificatiesystemen is hiervan een weerspiegeling. Pijn is een symptoom, maar ook een ziekte op zichzelf. Het is daarom belangrijk om een patiënt te benaderen volgens het biopsychosociaal model en in te zien dat de oorspronkelijke classificaties alleen het biomedische gedeelte uitdrukken. De ICOP is een prachtig initiatief dat ook de andere aspecten includeert, maar het is nog “werk in uitvoering” en nog lang niet volledig. Voor de clinicus zal het soms lastig blijven om de nuances van een anamnese te vertalen naar de rigide structuur van een classificatie. De ICOP heeft nu nog geen direct praktisch nut voor de algemeen neuroloog, maar kan dat wel hebben voor neurologen die betrokken zijn bij de behandeling van patiënten met orofaciale pijn. Het is immers van groot belang dat zorgverleners die deze patiënten behandelen dezelfde taal spreken.

Er zijn zeer veel niet-neurologische oorzaken van aangezichtspijn. Denk aan kaakproblemen, oogproblemen en klachten vanuit het gebit. Soms is de differentiatie tussen neurogeen en niet-neurogeen erg moeilijk, vooral als het gaat om schietende pijn in een uitstralingstraject dat kan worden toegeschreven aan de nervus trigeminus. In dit nascholingsartikel worden enkele pijnsyndromen beschreven waarbij de differentiatie tussen neurogeen en niet-neurogeen moeilijk kan zijn.

De pijnpoli biedt neuroablatieve pijnbehandelingsprocedures voor zowel trigeminusneuralgie als clusterhoofdpijn. Deze behandelingen zijn meestal effectief, kennen bij juiste toepassing relatief weinig risico en kunnen in dagbehandeling plaatsvinden. Voor trigeminusneuralgie zijn er duidelijke handvatten te bieden om samen met de patiënt af te wegen welke behandeloptie het meest geschikt is. Voor clusterhoofdpijn is de positie van neuroablatieve pijnbehandeling minder vastomlijnd en is optimalisering binnen het zorgpad gewenst. In dit artikel worden handvatten gegeven voor beide aandoeningen en wordt het belang van interdisciplinaire samenwerking benadrukt.