Nervus

Wat houdt de vraag in of een postictale psychose bestaat? Dat er een klinisch beeld is met kenmerken die duidelijk vast te stellen zijn? Dat er een eenduidig pathofysiologisch substraat bekend is? ’Postictale psychose’ staat niet als zodanig gedefinieerd in de DSM-5 en er zijn, binnen de neurologie en psychiatrie, geen officieel erkende diagnostische criteria. Toch lijkt er wel een consensus te zijn over de klinische kenmerken. Met betrekking tot de pathofysiologie is dat in veel mindere mate het geval. De semiologie van de aanvallen en de risicofactoren voor het optreden van een postictale psychose lijken een bijdrage te leveren aan inzicht in de etiologie. Bij een ‘diagnose’ die vooralsnog slechts valt onder de rubriek ‘bestaat het?’ zal het niet verwonderen dat ook de behandeling berust op niet meer dan expert opinion.

Ongeveer 30% van mensen met focale epilepsie heeft onvoldoende baat bij anti-aanvalsmedicatie (anti-seizure medication, ASM). In deze gevallen is epilepsiechirurgie, in de vorm van resectie van het voor de aanvallen verantwoordelijke hersengebied, in veel gevallen curatief. Een nadeel van een resectie is het invasieve karakter met hiermee gepaard gaande risico’s zoals functieverlies door beschadiging van intact hersenweefsel, infecties, bloedingen en een aanzienlijke herstelperiode. Om deze reden worden minimaal invasieve technieken ontwikkeld om het epilepsiefocus uit te schakelen. Stereo-EEG-geleide radiofrequente thermocoagulatie (RFTC) is een van deze technieken waarbij met behulp van invasieve elektroden van het stereo-EEG (SEEG) een laesie wordt aangebracht. RFTC wordt inmiddels als eerstekeusbehandeling ingezet bij periventriculaire nodulaire heterotopieën. Daarnaast wordt RFTC ingezet bij moeilijk bereikbare epilepsiehaarden waarbij chirurgie niet mogelijk is, of teneinde de succeskans van een latere resectie in het gecoaguleerde gebied te voorspellen. Het gunstige veiligheidsprofiel van RFTC, met een laag percentage blijvende neurologische uitval, onderstreept de voordelen van deze minimaal invasieve aanpak.

Het aanvalsdagboekje is de gouden standaard op het spreekuur voor de evaluatie van de epilepsiebehandelingen. Dit dagboekje blijkt heel onbetrouwbaar. Een grootschalig Duits onderzoek naar bijna 30 000 aanvallen met documentatie van video-EEG laat zien dat slechts een kwart van die aanvallen betrouwbaar worden opgemerkt door de patiënt. Dit probleem van onderrapportage speelt meer bij aanvallen met verminderde dan bij aanvallen met intacte gewaarwording. Daarnaast is de zelfrapportage structureel minder betrouwbaar in de nacht, terwijl dat juist de periode is waarin aanvallen het meest voorkomen. Het is belangrijk om de beperkte betrouwbaarheid van het dagboekje mee te wegen bij de evaluatie van epilepsiebehandelingen, met name bij patiënten die veel alleen zijn, patiënten met aanvallen met verminderde gewaarwording en patiënten met nachtelijke aanvallen.

Een focale status epilepticus (FSE) bij volwassenen is een complexe neurologische noodsituatie met heterogene klinische presentaties. Dit artikel belicht de epidemiologie, diagnostiek, classificatie, en behandeling van FSE en vat nieuwe wetenschappelijke inzichten en persoonlijke klinische ervaring samen. Door het gebrek aan prospectieve interventiestudies specifiek voor FSE, blijft de aanpak van een FSE grotendeels afhankelijk van klinisch redeneren, ondersteund door EEG en soms beeldvorming. De balans tussen adequate behandeling en het vermijden van iatrogene schade is cruciaal. Het opgestelde stroomdiagram in figuur 3 biedt ondersteuning voor de dagelijkse praktijk.

Epilepsiesyndromen worden al lange tijd beschreven als op zichzelf staande entiteiten, maar een formele classificatie ontbrak vooralsnog. In 2022 heeft de International League Against Epilepsy (ILAE) een classificatie gepubliceerd, waarin de definities van de verschillende epilepsiesyndromen zijn beschreven. Hierbij is ook de naamgeving van diverse epilepsiesyndromen veranderd. In dit artikel wordt de nieuwe classificatie in drie verschillende groepen beschreven: debuutleeftijd bij zuigelingen, bij kinderen en variabele debuutleeftijd.

In Nederland worden ongeveer 250 000 EEG’s per jaar gemaakt voor onder andere de diagnostiek bij epilepsie, ontwikkelingsstoornissen, slaapstoornissen en het monitoren van patiënten na een reanimatie op de intensive care. Visuele beoordeling is de gouden standaard, maar in toenemende mate zijn er algoritmen beschikbaar gebaseerd op kunstmatige intelligentie (AI) die dit kunnen ondersteunen. Hier bespreken we de toepassingen van AI bij epilepsiediagnostiek en het voorspellen van neurologische uitkomst bij comateuze patiënten na een reanimatie. Voor epilepsiediagnostiek worden routinematig kortdurende EEG’s gemaakt, terwijl ambulante EEG-registraties (18-24 uur) een veel hogere sensitiviteit hebben. Het gebruik van langere registraties wordt vooral beperkt door de tijd die de beoordeling vergt; we bespreken hoe AI de beoordeling van ambulante registraties kan verkorten tot die van een routine-EEG. Daarnaast bespreken we de mogelijke toepassing van AI bij het voorspellen van neurologische uitkomst van patiënten met een postanoxische encefalopathie.