A&I

De beoordeling van de volumestatus en vullingsresponsiviteit vormt een essentieel onderdeel van de zorg voor kritiek zieke patiënten en patiënten in de perioperatieve setting. Met de opkomst van point-of-care-echografie zijn er niet-invasieve alternatieven ontwikkeld om de volumestatus van een patiënt in te schatten. De vena cava inferior-variabiliteit heeft een beperkte betrouwbaarheid. Bij het meten van het slagvolume met dopplerechocardiografie is lang niet altijd een adequaat transthoracaal echovenster te verkrijgen. In dit kader biedt carotisechografie een veelbelovend alternatief. Met behulp van carotis-dopplerechografie kunnen parameters zoals de carotid doppler peak velocity variation (ΔCDPV), de corrected carotid flow time (ccFT) en de carotid velocity time integral (ΔCAVTI) worden geëvalueerd. Zo kan carotis-dopplerechografie bijdragen aan het inschatten van vullingsresponsiviteit en volumestatus bij geselecteerde patiëntgroepen; aanvullend onderzoek is echter nodig. In dit artikel bespreken wij de techniek, de klinische implicaties en de belangrijkste beperkingen.

Corticosteroïden behoren tot de meest gebruikte medicatie. Ook op de Intensive Care bestaat bij patiënten met uiteenlopende ziektebeelden een indicatie voor corticosteroïden. Voor de behandeling van septische shock en bij ARDS is de bewijskracht overtuigend. Bij andere ziektebeelden hebben corticosteroïden nog geen vaste plaats in de behandeling, maar wordt veel onderzoek gedaan naar positieve effecten. De bijwerkingen vallen bij kortdurend gebruik mee. Ook is er steeds meer aandacht en kennis over de onderdrukking van de hypofyse-bijnier-as ten tijde van ziekte, voornamelijk sepsis, en hoe dit met corticosteroïden te behandelen. In dit artikel wordt eerst ingegaan op de fysiologie van de verschillende corticosteroïden. Vervolgens zal per ziektebeeld worden besproken wat de rationale is van het gebruik van corticosteroïden. We gaan in op de bewijskracht, dosering en bijwerkingen en op de richtlijn voor het gebruik van corticosteroïden.

Shock wordt gedefinieerd als een levensbedreigende aandoening met onvoldoende zuurstofaanbod aan de weefsels. Verschillende mechanismen kunnen tot shock leiden. De behandeling omvat – naast behandeling van de onderliggende aandoening – volumeresuscitatie en vasopressoren, waarbij een MAP van 65-70 mmHg wordt nagestreefd. Vroeg starten met noradrenaline kan gunstig zijn, vooral als de diastolische bloeddruk lager is dan 40 mmHg. Bij refractaire shock kunnen andere middelen zoals vasopressine en angiotensine II worden overwogen. Vasopressine heeft een noradrenaline-sparend effect en kan vooral nuttig zijn bij catecholamineresistentie. Angiotensine II kan effectief zijn bij patiënten met een relatief angII-tekort. Adrenaline wordt als tweedelijnsmiddel beschouwd vanwege bijwerkingen zoals verhoogde lactaatspiegels en aritmieën. Inotropica zoals dobutamine en milrinon worden gebruikt bij myocarddisfunctie, maar kunnen complicaties zoals atriumfibrilleren veroorzaken. De keuze van vasopressor moet aangepast worden aan de specifieke kenmerken van de patiënt en het evalueren van de effecten is essentieel in de behandeling.

Advanced critical care-echocardiografie (ACCE) stelt professionals in de acute zorg in staat om direct aan het bed doelgericht een diagnoses te stellen en therapieën te evalueren bij kritisch zieke patiënten. Zo is ACCE een goed hulpmiddel bij het bepalen van de oorzaak van shock, het meten van cardiac output en het beoordelen van fluid-responsiveness. Het helpt bij het herkennen van pathologieën zoals tamponade, acuut cor pulmonale en klepafwijkingen. Door ACCE kunnen interventies nauwkeuriger afgestemd worden en valkuilen in de behandeling worden vermeden. Adequate scholing en ervaring zijn essentieel om de techniek correct toe te passen en te integreren in klinische besluitvorming.

Paracetamol is wereldwijd een van de meest voorgeschreven pijnstillers en wordt beschouwd als de eerstekeusbehandeling voor milde tot matige pijn en koorts. Ondanks dit brede gebruik is het exacte werkingsmechanisme van paracetamol nog onbekend. Paracetamol wordt snel opgenomen en gemetaboliseerd in de lever tot niet-toxische metabolieten bij normaal gebruik; overdosering kan zorgen over ophoping van toxische metabolieten met leverschade tot gevolg. In dit artikel gaan wij dieper in op de farmacokinetiek en het werkingsmechanisme van paracetamol, en op de risico’s en de voordelen. Tot slot wordt de rol van paracetamol binnen de huidige pijnbestrijding en de bredere impact op de volksgezondheid en het milieu besproken.

Steeds meer studies tonen aan dat de VExUS-score als indicator van fluid-(in)tolerance gerelateerd is aan negatieve uitkomsten, zoals acute nierinsufficiëntie en verhoogde mortaliteit. De VExUS-score is een eenvoudige bedsidetechniek om veneuze congestie niet-invasief te kwantificeren. Verder blijkt VExUS een betrouwbare tool te zijn om de druk in het rechteratrium in te schatten. Bij septische patiënten zorgt de combinatie van fluid-responsiveness en fluid-intolerance voor een ingewikkeld diagnostisch vraagstuk waarvoor de literatuur nog geen sluitend antwoord biedt. In dit artikel wordt uitgelegd hoe de fysiologie van deze processen in elkaar zit, hoe de VExUS-score wordt toegepast en geïnterpreteerd, en wat de klinische implicaties zijn.