FocusVasculair

De diagnostiek en behandeling van ulcera van het been vormen complexe klinische uitdagingen die nauwe samenwerking vereisen tussen artsen uit verschillende disciplines. In dit artikel bespreken we de karakteristieken van diverse soorten ulcera aan de hand van een casus. Het betreft een 87-jarige patiënte die na een val een erg pijnlijk ulcus aan het laterale onderbeen ontwikkelde, gekenmerkt door oppervlakkige centrale necrose, irregulaire vorm en reticulair erytheem. Op basis van het kenmerkende beeld werd de diagnose ulcus van Martorell gesteld, een zeldzaam en zeer pijnlijk ulcus. We doorlopen de diagnostische stappen om onderscheid te maken met veelvoorkomende soorten ulcera zoals het veneuze, arteriële en neuropathische ulcus. Nadien bespreken we de behandeling van het ulcus van Martorell, dat een multidisciplinaire aanpak vereist. Deze aanpak bestaat uit adequate bloeddrukregulatie, intensieve wondverzorging, pijnmanagement en zo nodig chirurgische interventie. De auteurs benadrukken het belang van tijdige herkenning van het soort ulcus en doelgerichte behandeling om een optimale wondgenezing te bereiken.

Veneuze trombo-embolie (VTE), waaronder diepveneuze trombose (DVT) en longembolie, is een ernstige en potentieel levensbedreigende aandoening met wereldwijd een aanzienlijke ziektelast. Met een jaarlijkse incidentie van 1 tot 2 per 1000 personen behoort VTE tot de drie meest voorkomende cardiovasculaire aandoeningen. De klinische presentatie varieert van subtiele symptomen tot acuut hemodynamische instabiliteit. Tijdige en adequate diagnostiek en behandeling zijn essentieel om ernstige complicaties te voorkomen.

Chronisch oedeem wordt gedefinieerd als een langer dan drie maanden bestaand oedeem, ongeacht de oorzaak. Lymfoedeem is een symptoom van een disfunctionerend lymfestelsel en kan primair (aangeboren) of secundair (verworven) zijn. Nieuwe inzichten binnen de genetica dragen eraan bij dat steeds specifiekere diagnoses gesteld kunnen worden bij primair lymfoedeem. Het lymfestelsel draineert vocht via lymfecapillairen en -vaten naar de veneuze circulatie en heeft een essentiële rol in de homeostase, immuunfunctie en vetabsorptie. Lymfoedeem beïnvloedt de kwaliteit van leven aanzienlijk en patiënten met lymfoedeem hebben een verhoogd risico op infecties. Een adequate diagnose zorgt ervoor dat de patiënt zo goed mogelijk geïnformeerd is over de aard van het oedeem, de prognose en behandelingsmogelijkheden. De behandeling van lymfoedeem vereist een interdisciplinaire aanpak volgens het biopsychosociaal model en dient individueel te worden afgestemd. De behandeling is gericht op verbetering van leefstijl, compressietherapie, oefentherapie, en zelfmanagement. In individuele gevallen is ook chirurgische behandeling mogelijk.

Chronische nierziekte komt steeds vaker voor, onder andere door toename van het aantal mensen met obesitas. Geschat wordt dat er wereldwijd 890 miljoen mensen obesitas hebben en dat dit aantal zal stijgen naar 1,02 miljard volwassenen in 2030. Obesitas is ook een van de belangrijkste oorzaken van type 2-diabetes (T2D). Zowel obesitas als T2D zijn risicofactoren voor chronische nierziekte en cardiovasculaire ziekten. Ondanks de huidige behandelingen voor deze patiënten blijft het risico op progressie van nierschade groot, daarom zijn aanvullende strategieën noodzakelijk.

Hemostase is een complex systeem van interacterende eiwitten en bloedcellen, wat leidt tot de vorming van een stolsel om bloedverlies te voorkomen. Het systeem is bij gezonde personen in balans en voorkomt dat er aan de ene kant onnodig trombose wordt gevormd en aan de andere kant bloedingen optreden. Dit gebeurt door de activatie van inactieve pro- en anticoagulante factoren. Klassiek wordt er onderscheid gemaakt tussen de primaire en secundaire hemostase en de fibrinolyse. Hierbij lijkt het alsof het losstaande processen zijn, maar in werkelijkheid verlopen ze parallel aan elkaar. Een verhoogde bloedingsneiging kan veroorzaakt worden door verschillende aangeboren en verworven stoornissen van de hemostase, maar kan ook iatrogeen veroorzaakt worden door medicatie die gegeven wordt om ongewenste trombosevorming te voorkomen. In dit nascholingsartikel wordt ingegaan op de werking van de hemostase, de verschillende bloedingsziekten en er wordt een kort overzicht gegeven van de antitrombotische middelen en hun aangrijpingspunt.

De directe orale anticoagulantia (DOAC’s) zijn eerste keus voor de behandeling van de meeste patiënten met een veneuze trombo-embolie (VTE). De behandelduur is altijd ten minste drie maanden, waarna wordt gekeken naar het recidief en bloedingsrisico of een langere behandeling wordt aanbevolen. Bij patiënten met een idiopathische VTE wordt aanbevolen langdurig antistolling (vaak levenslang) te overwegen en dit met de patiënt te bespreken. In het algemeen ligt het jaarlijks risico op een recidief VTE namelijk duidelijk hoger dan het bloedingsrisico van DOAC’s. Ook bij patiënten met een blijvende risicofactor of recidiverende VTE kan overwogen worden langdurig antistolling te geven.