Nascholing voor en door zorgprofessionals

Dit artikel gaat over erfelijke metabole ziekten met hyperammoniëmie als oorzaak van een veranderd bewustzijn. Het is altijd belangrijk om hyperammoniëmie op te nemen in de differentiële diagnose van een patiënt met een veranderd bewustzijn zonder duidelijke oorzaak, ook als er geen leverproblemen zijn. Er kan dan namelijk sprake zijn van een erfelijke metabole ziekte met hyperammoniëmie en die is vaak goed behandelbaar, juist op volwassen leeftijd. Vertraging in het stellen van de diagnose kan leiden tot onherstelbare schade of zelfs overlijden. Aan de hand van drie casus worden de belangrijke aanwijzingen voor het herkennen van een dergelijke erfelijke metabole ziekte beschreven, hoe de juiste diagnostiek in te zetten en een tijdige behandeling op te starten.

Lennart Wasmoeth houdt van de combinatie van anesthesie en pijngeneeskunde. Hij is opgeleid in het Amsterdam UMC, waarna een fellowship pijngeneeskunde volgde. Momenteel is Wasmoeth werkzaam als anesthesioloog-pijnspecialist in het St. Antonius in Nieuwegein, waar hij oncologische pijnbestrijding en palliatieve zorg als aandachtsgebieden heeft. Wasmoeth is actief lid van het nationaal multidisciplinair PENG-consortium dat veel onderzoek doet naar de werking en implementatie van PENG-blokkades bij kwetsbare ouderen die een heupfractuur hebben, maar waarbij een operatie niet gewenst is. A&I ging met hem in gesprek over het vak pijngeneeskunde.

Acute postoperatieve pijn is een veelvoorkomend multifactorieel probleem dat een negatieve invloed kan hebben op patiëntcomfort en postoperatief herstel. Postoperatieve pijn kan de kans op complicaties vergroten, opnameduur verlengen en zorgkosten verhogen. Preoperatieve risicostratificatie kan patiënten met een verhoogd risico op acute postoperatieve pijn identificeren. Extra aandacht voor perioperatieve pijnzorg begint bij de juiste selectie van patiënten met een verhoogd risico op pijnproblematiek tijdens de preoperatieve anesthesiologische evaluatie. Ieder ziekenhuis zou een stappenplan moeten hebben met aanvullende pre-, intra- en postoperatieve pijnzorg om het voor deze patiënten mogelijk te maken de kans op acute en chronische pijn en langdurig opioïdgebruik te voorkomen. Een transitionele pijnservice kan een onderdeel zijn van dit beleid.

Dexmedetomidine wordt op de IC gebruikt voor sedatie, vooral bij patiënten waarbij behoud van spontane ademhaling gewenst is of als therapie bij delier. Het middel kent verschillende voordelen, maar bradycardie en hypotensie zijn veelvoorkomende bijwerkingen. Na publicatie van een vervolganalyse van de SPICE III-trial waarschuwde het CBG in 2022 voor een verhoogde mortaliteit bij IC-patiënten van 65 jaar en jonger. Nieuwe literatuur bevestigt het verhoogde risico op bradycardie, vooral bij jongere patiënten, terwijl het effect op mortaliteit onduidelijk blijft. Aan de hand van een fictieve casus wordt de klinische relevantie van deze bevindingen besproken.

Van de patiënten die gediagnosticeerd worden met kanker is meer dan de helft 70 jaar en ouder. Ongeveer 30% van de oudere chirurgische patiënten is kwetsbaar en kwetsbaarheid is een risicofactor voor ongunstige postoperatieve uitkomsten. Essentieel in deze populatie zijn preoperatieve screening op kwetsbaarheid, inventarisatie van de verschillende behandelopties en hun implicaties, inschatting van het risico op postoperatieve complicaties en herkenning van domeinen die door interventies misschien geoptimaliseerd kunnen worden om postoperatieve uitkomsten te verbeteren; dit alles vindt laagdrempelig plaats in een multidisciplinaire setting. Samen met patiënt en diens naasten worden de behandeldoelen geïnventariseerd en (aan de hand van bovengenoemde factoren) op haalbaarheid beoordeeld. Dit proces van gedeelde besluitvorming zorgt voor een behandelplan op maat voor de individuele patiënt. Zorg op maat is een belangrijk aspect van waardegedreven en toekomstbestendige zorg.

Restanten van pijnstillers en andere geneesmiddelen komen na gebruik in het milieu terecht. In oppervlaktewater worden concentraties diclofenac, ibuprofen en naproxen gemeten waarbij schadelijke effecten kunnen optreden bij dieren en planten. Door het terugdringen van de hoeveelheid pijnstillers in het milieu kunnen we deze milieurisico’s verminderen. Zorgverleners en patiënten kunnen hieraan een belangrijke bijdrage leveren door bewustere keuzes te maken bij het voorschrijven en gebruiken van pijnstillers. Voor oraal gebruik heeft paracetamol vanuit milieuoogpunt de voorkeur: dit levert de minste milieurisico’s op. Uitwisselen van diclofenac, naproxen en ibuprofen levert geen milieuwinst op, maar voorkomen van onnodig en onjuist gebruik van NSAID-gels levert juist wel een essentiële bijdrage. Naast bewust voorschrijven van pijnstillers en zorgvuldig gebruik zijn educatie, ketensamenwerking en gedragsverandering van belang.