Nascholing voor en door zorgprofessionals

Behandelaars van letsels van het steun- en bewegingapparaat zien regelmatig patiënten met enkelklachten. Enkelklachten kunnen zowel acuut als geleidelijk ontstaan en beide vormen kunnen leiden tot chronische klachten. De chronische klachten zijn vaak posttraumatisch van aard, soms is er sprake van repeterende microtraumata door overbelasting. Bij een traumatisch letsel maken een goede anamnese en lichamelijk onderzoek veel aanvullende onderzoeken overbodig. Kennis van de pathologie is daarbij onontbeerlijk. Dit artikel geeft een overzicht van de intra- en extra-articulaire pathologie van de enkel, de chirurgische behandeling en de nabehandeling.

We bespreken een 16 jaar oude jongen die zich presenteerde met pijn op de borst, die ontstaan was terwijl hij werd behandeld met doxycycline vanwege erythema migrans. De waarschijnlijkheidsdiagnose was een lymecarditis. In dit artikel gaan we in op de differentiaaldiagnose en aanvullend onderzoek bij klachten van pijn op de borst bij kinderen die zich presenteren op de eerste hulp.

In Nederland werkzame kinderartsen worden in toenemende mate geconfronteerd met de zorg voor kinderen met sikkelcelziekte: de risicopopulatie voor hemoglobinopathie in ons land is de afgelopen twintig jaar verdrievoudigd. De zorg voor deze kinderen is idealiter een gedeelde zorg van een multidisciplinair werkende kinderhematoloog en een goed geïnformeerde kinderarts, werkzaam in een algemeen ziekenhuis. Goede samenwerking en communicatie en oog voor multiorgaanschade en psychosociale problemen zijn hierbij van groot belang. Helaas blijkt uit recent onderzoek dat ondanks de invoering (in 2007) van neonatale hielprikscreening op sikkelcelziekte, een derde van alle nieuw gediagnosticeerde kinderen immigrant is en daarom niet heeft kunnen profiteren van deze screening. Alertheid op het stellen van de diagnose blijft dus voor elke kinderarts van belang. Het is bovendien belangrijk zich te realiseren dat een groot aantal van deze kinderen niet door een kinderarts gecontroleerd wordt en dus risico loopt op ernstige morbiditeit en mortaliteit.

Evidence-based practice betekent dat klinische beslissingen het best genomen kunnen worden door klinische expertise te integreren in het beslissingsproces. Dat betekent dat de zorgprofessional zijn kennis op het vakgebied op peil moet houden. Het zoeken naar literatuur en het beoordelen van die literatuur op de aard van het geleverde bewijs behoort tot de competenties van alle zorgprofessionals en dus ook tot die van de verpleegkundige. Voor het zoeken naar onderzoeksliteratuur kunt u terecht in verschillende databanken, zoals de Cochrane, Pubmed en Cinahl. In de databanken kunnen zoekwoorden met elkaar worden verbonden met behulp van de zogenoemde Booleaanse operatoren, zoals ‘AND’, ‘OR’ en ‘NOT’. In de onderzoeksliteratuur in de diverse databanken zijn verschillende soorten bewijsvoeringen te herkennen. De hiërarchie van de bewijsvoering wordt weergegeven in de ‘piramide van evidence’. Het beste bewijs wordt geleverd door metastudies en systematische reviews, omdat zij een overzicht geven van de stand van zaken op dat moment. Methodologisch hoogwaardige onderzoeken worden daarin naast elkaar gezet. De besproken onderzoeken in deze ‘reviews’ zijn meestal randomized clinical trials (RCT’s) van hoge kwaliteit. Vandaar dat de enkele RCT volgt op de systematische reviews. De reden is dat één enkele RCT minder bewijs levert dan bijvoorbeeld vijftien RCT's over hetzelfde onderwerp. Onderaan de piramide van evidence staat de gevalsbeschrijving, waarin maar één geval besproken wordt.

Chronische neutropenie wordt gedefinieerd als een verlaagd aantal neutrofiele granulocyten in het perifere bloed gedurende minimaal drie maanden. Chronische neutropenie kenmerkt zich klinisch door recidiverende bacteriële infecties, gingivahypertrofie en afteuze mondlaesies. Op de kinderleeftijd is dit een zeldzame aandoening, die verschillende oorzaken heeft en die zowel congenitaal als verworven voorkomt. Verhoogde afbraak van neutrofiele granulocyten ten gevolge van allo- of autoantistoffen is de meest voorkomende oorzaak. Chronische neutropenie ten gevolge van intrinsieke afwijkingen in de myeloïde stamcellen is zeldzaam, maar kenmerkt zich door ernstige infecties en kan onderdeel zijn van een premaligne syndroom. Behandeling van chronische neutropenie is gericht op het voorkomen van infecties. Op grond van het onderliggend lijden wordt gekozen voor antibiotische profylaxe, granulocyte colony stimulating factor (G-CSF) of allogene stamceltransplantatie.

IJzerdeficiëntie is de belangrijkste oorzaak van anemie op de kinderleeftijd. Het laatste decennium is de kennis van de ijzerhomeostase fors toegenomen. Een belangrijke bevinding is dat ijzerdeficiëntie ook in afwezigheid van anemie negatieve effecten heeft op de cognitieve en motorische ontwikkeling. Follow-upstudies suggereren dat deze effecten ondanks ijzersuppletie persisteren op latere leeftijd. Preventie en vroegtijdige onderkenning van ijzerdeficiëntie zijn daarom van groot belang. Verschillende hematologische en biochemische parameters zijn, behalve een maat voor de ijzerstatus, tevens gevoelig voor infectie en inflammatie, wat de interpretatie bemoeilijkt. De recente ontdekking van hepcidine als centrale regulator van de ijzerstofwisseling heeft het inzicht in de pathofysiologie van ijzerregulatiestoornissen enorm vergroot. Over de rol van hepcidine in de diagnostiek en behandeling van ijzerdeficiëntie bij kinderen is nog weinig bekend. In dit artikel geven wij een overzicht van de recente ontwikkelingen op het gebied van ijzerhomeostase en bespreken we pathogenese, preventie, diagnostiek en behandeling van ijzerdeficiëntie.