Nascholing voor en door zorgprofessionals

Delirium is een acute vorm van verwardheid vooral optredend in het ziekenhuis op de intensive care-afdeling en bij ouderen. Het wordt per definitie uitgelokt door een lichamelijke ziekte, intoxicatie of onthouding van een middel. De belangrijke risicofactoren zijn hoge leeftijd en geheugenproblemen. Ondanks het frequente voorkomen wordt delirium vaak niet herkend door artsen en verpleegkundigen. Er bestaan verschillende uitingsvormen: het hyperactieve type, hypoactieve type en een gemengde vorm. Op de lange termijn kan delirium ingrijpende gevolgen hebben, zoals verlies van zelfredzaamheid, cognitieve stoornissen en een verhoogd risico op overlijden. De symptomen van delirium zijn te onderdrukken met antipsychotica; de behandeling bestaat echter uit het genezen van de onderliggende ziekte. Er is nog weinig bekend over de ontstaanswijze van delirium, maar er wordt gedacht dat het veroorzaakt wordt door een (relatief) overschot aan dopamine ten opzichte van acetylcholine in de hersenen.

Een negen dagen oude neonaat presenteert zich met spugen. Aan de hand van deze casus bespreken wij de differentiaaldiagnose van spugen bij pasgeborenen en daarbij mogelijk aanwezige alarmsymptomen wijzend op een gastro-intestinale obstructie. De overwegingen en mogelijkheden voor verdere diagnostiek bij gallig braken bij een neonaat zullen achtereenvolgens besproken worden. De in deze casus aanwezige malrotatie, een embryonale rotatiestoornis van de darm, kan zich door een variabele breedte van de aanwezige mesenteriumsteel (radix) op diverse leeftijden zeer verschillend presenteren. Bij de neonaat gaat dit echter vaak gepaard met volvulus van de dunne darm en is daarmee een spoedeisend ziektebeeld.

Een 35-jarige man komt op de poli Interne geneeskunde met koorts en een rood linkeronderbeen. Hij geeft aan dat de roodheid ongeveer een week geleden begonnen is bij de enkel, waar hij een puist had. Nu is de roodheid uitgebreid over het hele onderbeen. Sinds twee dagen heeft hij koorts tot 39 °C, vanochtend 39,8 °C en hij voelt zich ziek. De puist is ontstaan op de plaats waar hij een paar dagen daarvoor was gestoken door een insect.

De pathofysiologie van hersenzwelling na een ernstig schedeltrauma is complex. Naarmate de tijd na het letsel verstrijkt, worden bepaalde processen meer of minder belangrijk, maar uiteindelijk wordt hersenzwelling altijd veroorzaakt door een toename in celvolume (cytotoxisch oedeem), bloedvolume (hyperemie), interstitieel volume (vasogeen oedeem) of een combinatie van deze factoren.Interventies kunnen derhalve gericht zijn op: 1. het voorkomen van cerebrale hypoperfusie en cytotoxisch oedeem (met vasopressors en osmotherapie); 2. het voorkomen van cerebrale hyperperfusie (met hyperventilatie, anesthetica en koeling); of 3. het voorkomen van extravasatie van vocht (met antihypertensiva, colloïdale infusies en diuretica). In dit artikel wordt de relatie tussen deze - soms tegenstrijdige - behandeldoelen besproken, waarbij een rationele keuze afhankelijk zal blijken te zijn van de tijd die is verstreken sinds het trauma en de functionele toestand van de cerebrale autoregulatie en bloed-hersenbarrière.

Er wordt ten onrechte gedacht dat de intubatiecondities met en zonder relaxatie even optimaal zijn. Ook blijkt dat door intraoperatieve neuromusculaire monitoring een groot deel van de postoperatieve restverslapping kan worden voorkomen door tijdig ontdekken en antagoneren van de relaxatie. De huidige antagonisten van spierrelaxantia hebben veel nadelen en zijn alleen bij antagonering van een oppervlakkig blok te gebruiken. Sugammadex is een gemodificeerde cyclodextrine en de eerste van een nieuwe groep van selectieve antagonisten die ontworpen is om een neuromusculair blok door rocuronium op te heffen. In tegenstelling tot de huidige antagonisten, heeft sugammadex geen bijwerkingen en kan het een diep blok en een blok met een hoge dosis rocuronium opheffen.

De bloedstolling valt uiteen in drie processen die onderling samenhangen en min of meer gelijktijdig plaatsvinden na een verwonding. De primaire hemostase zorgt voor de vorming van een trombocytenprop, de secundaire hemostase voor versteviging van de trombocytenprop door vorming van een fibrinenetwerk en als derde de fibrinolyse die zorgt voor afbraak van de fibrinedraden, zodat uiteindelijk een litteken overblijft. Verstoring van deze processen zorgt voor een toegenomen bloedingsneiging. Verstoringen in de primaire hemostase geven aanleiding tot bloedingen die direct na een trauma of operatie ontstaan en zijn vaak gelokaliseerd in de slijmvliezen. Stoornissen in de secundaire hemostase geven late bloedingen, gelokaliseerd in spieren en gewrichten, zoals bij hemofilie a en b. Ook leverfunctiestoornissen, diffuse intravasale stolling en vitamine K-deficiëntie, al dan niet als gevolg van cumarinederivaten, verstoren de secundaire hemostase.