Nascholing voor en door zorgprofessionals

Tuberculose-infectie ontstaat als een voorheen niet geïnfecteerd kind een met de tuberkelbacil geïnfecteerde, gecontamineerde aerosoldruppel inhaleert. Meestal krijgt het kind geen symptomen, gaat de infectie onopgemerkt voorbij en heelt het primaire complex. In zulke gevallen houdt het immuunsysteem de infectie onder controle. Dit heet latente tuberculose (tbc ). Hieruit kan zelfs decennia later actieve tbc ontstaan als het immuunsysteem verzwakt is en de tuberkelbacil de afweer de baas wordt. Dan ontstaan de klinische verschijnselen en radiologische afwijkingen. De klinische verschijnselen zijn vaak aspecifiek. De diagnose blijft vaak onbevestigd omdat de auraminekleuring, pcr en/of de kweek op M. tuberculosis negatief blijft. Tot voor kort was er maar één screeningstest voor latente en actieve tuberculose, de mantouxtest. De sensitiviteit en specificiteit van de mantouxtest zijn echter beperkt. Recentelijk zijn twee ex vivo interferon-γ-tests op de markt gekomen. In dit artikel zullen de voordelen en beperkingen van de mantouxtest worden afgezet tegen die van de nieuwe interferon-γ-tests.

Wanneer een kind wordt verwezen wegens onvoldoende groei, moet eerst bepaald worden of het voldoet aan de criteria voor failure to thrive. Voor failure to thrive bij kinderen jonger dan 3 jaar hanteren wij de volgende definitie: Een niet gedijend kind, dat verder voldoet aan een of meer van de volgende criteria: gewichtsgroei ≤ 2,5 sd, een afbuiging in gewichtsgroei > 2 grote percentielen in zes maanden tijd, of ‘gewicht-naarlengte’ < -2 sd. De differentiaaldiagnose is uitgebreid waardoor de diagnostiek en eventuele behandeling door de kinderarts ingewikkeld kunnen zijn. Doel van dit artikel is om een plan van aanpak op te stellen voor een kind dat zich presenteert met failure to thrive. Nauwkeurige evaluatie van de energie-inname en -behoefte differentieert tussen onvoldoende inname of verhoogd verbruik en verlies. Hierna kan via een stappenplan worden bepaald wanneer welke specifieke diagnostiek moet worden ingezet en of eventuele verwijzing naar een tertiair centrum nodig is.

Het immuunsysteem van de prematuur geboren zuigeling is onrijp en de overdracht van maternale antilichamen is bij geboorte nog niet voltooid. Mede hierdoor zijn prematuren extra vatbaar voor infecties, waartegen soms gevaccineerd kan worden. Veelal worden te vroeg geborenen pas laat gevaccineerd omdat behandelaars menen dat in deze patiënten onvoldoende immuunrespons aanwezig is. Gebleken is echter dat de meeste vaccinaties bij prematuren op de gebruikelijke tijdstippen toegediend kunnen worden en dat er een voldoende immuunrespons is. Extreem jonge prematuren (< 32 weken zwangerschapsduur) hebben een verhoogd risico op cardiorespiratoire incidenten. Monitorbewaking van deze groep kinderen tot 24 à 48 uur na vaccinatie wordt dan ook geadviseerd.

Recent heeft de Gezondheidsraad een rapport gepubliceerd getiteld: ‘Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling’. Naar aanleiding van nieuwe onderzoeksgegevens was er discussie of kinderen met astma nog wel geadviseerd moet worden om zich jaarlijks te vaccineren tegen griep. Eerdere positieve onderzoeksresultaten uit observationeel onderzoek werden niet bevestigd in een recent gepubliceerd gerandomiseerd onderzoek. In dit artikel bespreken we deze gerandomiseerde studie; zowel de methodologische aspecten als de resultaten. Vervolgens geeft de secretaris van de betreffende Gezondheidsraadcommissie de argumenten waarom op basis van het op dit moment beschikbare bewijs gekozen is om vóór griepvaccinatie bij kinderen met astma te adviseren. De auteurs van het gerandomiseerde onderzoek geven hun argumenten tegen griepvaccinatie bij kinderen met astma.

Ieder vaccin kan een allergische reactie uitlokken. Anafylactische reacties zijn uiterst zeldzaam. Methodieken om een eerste allergische reactie te voorspellen bestaan (nog) niet. Er zijn geen prospectieve onderzoeken over bijwerkingen van vaccinaties; de meeste gegevens worden retrospectief verkregen. Reacties kunnen veroorzaakt worden door de infectieuze component, dan wel door de niet-infectieuze componenten die aan het vaccin zijn toegevoegd, of waarmee het vaccin is gecontamineerd. Allergische reacties kunnen variëren van lokaal tot systemisch, waaronder een anafylactische reactie. Daarom is het belangrijk patiënten te identificeren die een vergrote kans hebben op een allergische reactie. Het Rijksvaccinatieprogramma is veilig en tot nu toe zijn geen anafylactische reacties gemeld. De belangrijkste componenten die een systemische reactie kunnen uitlokken zijn kippenei-eiwit, gelatine en latex. Voor inschatting van het risico op allergische reacties bij (re)vaccinatie zijn diagnostische methodieken voorhanden. Absolute contra-indicaties voor revaccinatie zijn encefalopathie en een eerdere anafylactische reactie op het vaccin of componenten daarvan.

Is het nodig om bij pleuravocht bij kinderen met pneumonie diagnostisch te puncteren? Bij kinderen met een pneumonie kan pleuravocht voorkomen. De behandelend arts moet dan overwegen of een diagnostische pleurapunctie moet worden verricht. (Leer)boeken raden dit vaak aan (bijvoorbeeld het Compendium Kindergeneeskunde en de richtlijn van de British Thoracic Society), maar bij verwijzingen naar de derde lijn bij uitbreidende parapneumonische processen blijkt dit zelden te zijn uitgevoerd. Ook een onderzoek dat de behandeling van pneumonie bij kinderen in de praktijk afzette tegen de richtlijn van de British Thoracic Society liet zien dat er zelden een punctie werd uitgevoerd (Clark). In dit artikel wordt aan de hand van de nu beschikbare literatuur onderbouwd dat het standaard verrichten van een diagnostische pleurapunctie in gevallen van een pneumonie met pleuravocht bij tevoren gezonde kinderen niet nodig is.