Praktische Pediatrie

We bespreken de ziektegeschiedenis van een 6-jarige jongen die zich presenteerde met een voorbijgaande hemiparese. Zes maanden voor presentatie had hij de waterpokken doorgemaakt. Een mri toonde een infarct van het linker putamen, de mra een vasculopathie van de a. cerebri anterior en media, en in de liquor werd dna van varicellazostervirus (vzv) aangetoond. Op basis van de anamnese en diagnostiek werd de diagnose arterieel infarct op basis van een postvaricella-arteriopathie gesteld. Een arterieel herseninfarct bij kinderen presenteert zich in meer dan 80% van de gevallen met een hemiparese en is in meer dan een derde van de gevallen geassocieerd met een transiënte arteriopathie, vaak voorafgegaan door een vzv-infectie. Vroegtijdige herkenning van een infarct is noodzakelijk om de juiste diagnostiek in te zetten en behandelopties te overwegen.

Koorts bij kinderen is een belangrijke reden voor ouders om de dokter te bezoeken. Slechts een klein deel van de kinderen met koorts heeft een ernstige bacteriële infectie. De uitdaging voor de arts is om de aan- of afwezigheid hiervan te signaleren. Omdat klinische symptomen onvoldoende onderscheidend zijn, wordt in dit artikel de waarde van leukocytengetal, crp en pct onderzocht in een seh-setting. Verschillende overzichtsartikelen, voornamelijk uitgevoerd bij kinderen > 1 maand, komen tot dezelfde conclusie: crp en pct zijn beide goede bepalingen om een ernstige bacteriële infectie meer of minder waarschijnlijk te maken. pct heeft vooral een hoge sensitiviteit. De waarde van gecombineerd gebruik van crp en pct in het onderscheid naar ernstige infecties is nog onduidelijk. De waarde van het leukocytengetal voor het aantonen van een ernstige bacteriële infectie is zeer beperkt.

Bij de meeste kinderen die zich bij een (kinder)arts presenteren met chronische buikpijn, wordt geen organische oorzaak gevonden en is dus sprake van functionele buikpijn. Buikpijngerelateerde functionele maag-darmaandoeningen worden geclassificeerd met de Rome iii-criteria. Hoewel exacte pathofysiologische mechanismen niet bekend zijn, wordt verondersteld dat deze ontstaan door een complex samenspel van genetische, fysiologische en psychosociale factoren. Bij de diagnostiek zijn gedegen anamnese en lichamelijk onderzoek van belang, waarbij men let op de aanwezigheid van alarmsymptomen voor organische aandoeningen. Naast enig oriënterend aanvullend onderzoek is uitgebreide diagnostiek zelden nodig. In de behandeling staan educatie en geruststelling centraal. Bij persisterende klachten komt een psychologische interventie in aanmerking, zoals cognitieve gedragstherapie en hypnotherapie. Vergelijkende studies naar de effectiviteit van medicatie ontbreken. Daarom komt medicatie pas in aanmerking als psychologische interventies niet effectief zijn gebleken of wanneer kind en ouders daar niet voor openstaan.

In Nederland zoekt 22% van de ouders hulp in verband met het huilen van hun baby. De meeste ouders zoeken hulp bij een consultatiebureau, daarnaast 5% bij de huisarts, 2% bij de kinderarts en 6% in het alternatieve circuit. Huilen kan beschouwd worden als normaal biologisch gedrag. Het is een vorm van communicatie, aanvankelijk de enige vorm. Baby’s die huilen hebben dus niet zonder meer pijn of verdriet, in tegenstelling tot wat de ouders en sommige professionals denken. Alle baby’s hebben in de eerste drie tot vier levensmaanden eenzelfde huilpatroon. Het huilen begint rond de leeftijd van 2 weken, piekt bij 6 tot 8 weken en is voorbij bij 12 tot 16 weken. Van alle huilbaby’s is 95% gezond. Met een goede anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen onderliggende pathologische oorzaken van huilen worden uitgesloten. In de meeste gevallen bestaat de behandeling uit uitleggen wat normaal huilgedrag is. Met de 5Ss-methode hebben de ouders een middel om de ‘huilknop’ uit te zetten.

Onderzoek naar de gevolgen van een picu-opname voor een kind is schaars. De fysieke en psychosociale restverschijnselen bij de kinderen lijken aanzienlijk en daarmee kunnen de consequenties voor de lange termijn groot zijn. De kwaliteit van leven (kvl) is bij veel kinderen vergelijkbaar met die van gezonde leeftijdsgenoten. De kinderen met fysieke problemen (in sommige studies 40% van de overlevenden) en de kinderen die cognitief minder goed functioneren, scoren de kvl op verschillende domeinen minder goed. ptss wordt gediagnosticeerd bij 5 tot 28% van de kinderen ouder dan 7 jaar en bij 18 tot 48% van de ouders. Kennis over de restverschijnselen en de gevolgen daarvan voor het kind en zijn ouders moet uiteindelijk, zoals bij volwassen icu-patiënten, leiden tot verbetering van zorg in de acute fase en na ontslag uit de picu. Bij volwassen icu-patiënten zijn de neurocognitieve restverschijnselen het meest invaliderend. Bij kinderen is dat nauwelijks onderzocht.

Nog niet zo lang geleden dacht men dat pijnstilling en anesthesie bij pasgeborenen weinig meerwaarde hadden en beschouwde men het als onvermijdelijk en acceptabel dat medisch noodzakelijke procedures gepaard gingen met pijn. De hoofdzuster nam het kind wel even in de houdgreep, iedereen beet op zijn tanden en na afloop werd het kind getroost. Traumatische ervaringen hoorden nu eenmaal bij ziek zijn. Maar de tijden zijn veranderd. Toename van kennis en inzicht heeft geleid tot een geleidelijke, maar rigoureuze koerswijziging. Als pijn kán worden vermeden, móét hij ook worden vermeden. In dit interview vertellen twee specialisten over de huidige inzichten en mogelijkheden.