Physios

Het (her)leren van motorische vaardigheden speelt een belangrijke rol in de fysiotherapie en de revalidatie. Aangezien motorisch leren op te vatten is als een (relatief blijvende) verandering in de aansturing van bewegingen, worden in dit artikel eerst drie essentiële kenmerken van de bewegingssturing besproken, aangeduid met de termen hiërarchisch, doelgericht en variabel. Deze kenmerken fungeren vervolgens als conceptueel kader voor het bespreken van de inzichten die de laatste drie decennia zijn verworven ten aanzien van de rol van kennisopbouw (expliciet versus impliciet), aandacht (interne versus externe focus) en variabiliteit (traditioneel versus differentieel leren) in motorische leerprocessen. De waarde van deze inzichten voor de fysiotherapie- en revalidatiepraktijk wordt beoordeeld in het licht van de beschikbare klinische evidentie. De conclusie is dat de effectiviteit van therapeutische handelingen gericht op het (her)leren van bewegingen kan worden verrijkt door toepassing van de besproken inzichten.

VKB-letsel heeft vaak grote impact op het motorisch functioneren. Mensen moeten vaak langere tijd revalideren voordat ze weer (op niveau) kunnen sporten. Alhoewel neuromusculaire training bewezen effectief is bij het voorkómen van VKB-blessures, houden veel sporters desondanks een groot risico op recidive. Mogelijk is dit probleem te verminderen door de zelforganisatie van het bewegen te stimuleren tijdens de VKB-revalidatie, zodat revalidanten leren om het bewegen flexibel aan te passen aan de snel veranderende taak- en omgevingsfactoren. Dit zou het risico verminderen op recidiefblessures in dit soort situaties. In dit artikel wordt uiteengezet hoe specifieke motorische leerprincipes kunnen worden gebruikt om dit te bewerkstelligen: (1) het vergroten van variatie van het oefenen en (2) impliciete leermethodes toepassen. Daarbij wordt ingegaan op de achtergrond en bewijs voor deze methodes.

Volgens (inter)nationale richtlijnen vormen gesuperviseerde looptraining en leefstijlbegeleiding de eerstekeuzebehandeling voor personen met claudicatio intermittens (CI). Gezamenlijke besluitvorming, een aanpak voor onder andere fysio- en oefentherapeuten waarbij evidence-based kennis gecombineerd wordt met voorkeuren van de patiënt, wordt in deze richtlijnen aangemoedigd. Het daadwerkelijk toepassen van gezamenlijke besluitvorming blijkt in de praktijk echter beperkt. Voor de behandeling van mensen met CI is daarom een nieuwe prognosetool ontwikkeld om het proces van samen beslissen te ondersteunen, genaamd KomPas. KomPas geeft met grafieken voor ieder individu een persoonlijke prognose van het te verwachten resultaat van een behandeltraject. Met KomPas kunnen therapeuten een patiënt beter informeren over het te verwachten beloop en de uitkomst van de therapie. Dit vergroot de betrokkenheid van de patiënt, wat gezamenlijke besluitvorming faciliteert. Dit artikel geeft inzicht in de ontwikkeling en het gebruik van KomPas en de dataverzameling die daarmee gepaard gaat.

In toenemende mate wordt het analyseren van big data gebruikt om de fysiotherapeutische zorg te verbeteren. Naast beschrijvend (diagnostisch en prognostisch) onderzoek leent big data zich ook voor het onderzoeken van causale verbanden in etiologisch en effectonderzoek. Het duiden van eventuele causaliteit van verbanden is echter niet eenvoudig terwijl dit (impliciet) wel vaak wordt gedaan, bijvoorbeeld bij het meten van de kwaliteit van zorg door middel van PROM’s. Voor het beoordelen van de causaliteit van verbanden kunnen de klassieke overwegingen opgesteld door sir Bradford Hill behulpzaam zijn. Daarnaast kan confounding (verwarring) door andere factoren het zicht op een causaal verband vertroebelen. Wanneer big data gebruikt wordt voor etiologisch of effectonderzoek moet hier in de onderzoeksopzet en analyse rekening mee worden gehouden. Voor effectonderzoek is het raadzaam met de analyse van big data zoveel mogelijk een gerandomiseerd interventieonderzoek, een zogenaamde ‘target trial’, na te bootsen.

Acceptatie en commitmenttherapie (ACT) is een wetenschappelijk onderbouwd en praktisch model voor het menselijk functioneren. Internationaal onderzoek toont aan dat mensen door ACT mentaal flexibeler en vitaler worden. Het is toepasbaar in de fysiotherapeutische praktijk: ACT normaliseert klachten en bevordert en versterkt de zelfredzaamheid van patiënten. ACT is bewezen effectief bij chronische pijn. ACT kan zowel de fysiotherapeut als de patiënt handvatten geven om met pijn en klachten om te gaan en om invulling te geven aan werk en leven. In deel 1 (verschenen in Physios 2021, nr. 3) zijn het doel, de achtergronden en uitgangspunten beschreven. Dit tweede deel schetst een beeld van de psychologische flexibiliteit aan de hand van een veelgebruikt hulpmiddel, de ACT-matrix. Bij alle zes de processen van psychologische flexibiliteit worden voorbeelden beschreven en gekoppeld aan de matrix.

Om resultaten van de fysiotherapeutische zorg in beeld te brengen worden door de patiënt gerapporteerde uitkomsten gebruikt. Zulke uitkomsten worden meestal gemeten met vragenlijsten, ook wel ‘patient reported outcome measures’ (PROM) genoemd. Gebundelde PROM’s zijn om te rekenen naar indicatorscores. Een kwaliteitsindicator geeft een aanwijzing (indicatie) voor eventuele verschillen in kwaliteit van zorg. Om de uitkomsten van fysiotherapeutische zorg bij patiënten met rugpijn en patiënten met COPD systematisch in kaart te brengen zijn minimale datasets vastgesteld. Op basis daarvan zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld waarmee fysiotherapeuten hun eigen resultaten vergelijken met die van collega’s om hun kwaliteit te verbeteren. De uitkomstmetingen zijn ook te gebruiken om stakeholders, zoals patiënten, verwijzers en verzekeraars, inzicht in de zorgkwaliteit geven. Ervaringen van fysiotherapeuten met het gebruik van uitkomsten voor kwaliteitsverbetering en het inzichtelijk maken van hun kwaliteit aan externen zijn overwegend positief. Voor brede toepassing van de data en externe transparantie is dataverzameling door een grote groep praktijken over een langere periode nodig. Hierbij dient aandacht te zijn voor een uniforme wijze van dataverzameling, weergave van gecorrigeerde data en ondersteuning van fysiotherapeuten bij de inzet voor kwaliteitsverbetering.