Praktische Pediatrie

Een microbiologische diagnose is in geval van pneumonie zelden met zekerheid te stellen. De meest waarschijnlijke verwekker kan worden verondersteld op basis van gegevens verkregen uit epidemiologie, leeftijd en jaargetijde. Streptococcus pneumoniae blijft, ook na vaccinatie, de belangrijkste verwekker van pneumonie op alle leeftijden. Bij zuigelingen moet Chlamydia trachomatis als verwekker overwogen worden, bij zuigelingen en peuters ook verscheidene virussen. Mycoplasma blijkt in recente studies op alle leeftijden pneumonie te kunnen veroorzaken. Op grond van de leeftijd van de patiënt is de verwekker van een pneumonie dus niet goed te voorspellen. Bij frequent voorschrijven van macroliden neemt resistentie onder pneumokokken snel toe. De meeste mycoplasma-infecties herstellen ook zonder antibiotische therapie. Op grond van deze gegevens adviseren wij amoxicilline gedurende 3-5 dagen als empirische therapie voor kinderen van alle leeftijden voor behandeling van niet-ernstige pneumonie.

Overvulling en hyperkaliëmie zijn de belangrijkste complicaties bij acute nierinsufficiëntie die directe behandeling vereisen. Snel herstel van het circulerend volume is bij prerenale nierinsufficiëntie essentieel om renale schade te voorkomen. Bij hemolytisch-uremisch syndroom en sommige vormen van snel progressieve glomerulonefritis moet er binnen 24 uur met dialyse of plasmaferese worden behandeld. Bij verdenking van exacerbatie van een langer bestaande nierinsufficiëntie (‘acuut op chronisch’) moeten ernstige metabole ontregelingen met de grootst mogelijke voorzichtigheid gecorrigeerd worden. Bepaling van de ernst van de nierinsufficiëntie, eerste aanpak en differentiaaldiagnose worden hier besproken.

Ons huidige infuusbeleid is gebaseerd op een publicatie van meer dan vijftig jaar geleden. Sindsdien is het algemeen gebruik om kinderen als onderhoudsvocht een hypotone infuusvloeistof toe te dienen. In de klinische praktijk wordt van hypotone vloeistof gesproken als de NaCl-concentratie minder is dan 0,9%. Het is echter aangetoond dat het toedienen van hypotone infuusvloeistoffen aan zieke kinderen kan leiden tot een acute iatrogene hyponatriëmie. Deze hyponatriëmie ontstaat doordat zieke kinderen meerdere niet-osmotische stimuli hebben, die verhoogde afgifte van antidiuretisch hormoon (adh) veroorzaken, waardoor de nier het hoge percentage elektrolytvrij water in hypotone infuusvloeistoffen niet kan uitscheiden. Hyponatriëmie kan ernstig verlopen, variërend van misselijkheid en braken tot hersenoedeem, met potentieel dodelijke inklemming of neurologische restverschijnselen als gevolg. Wij pleiten er in dit artikel voor dat kinderen die ouder dan een maand zijn en uit bepaalde risicogroepen komen de isotone infuusvloeistof NaCl 0,9% als onderhoudsvocht toegediend krijgen ter voorkoming van hyponatriëmie.

Clindamycine remt de eiwitsynthese en daarmee de groei van bacteriën. Het is beschikbaar voor intraveneus en oraal gebruik, naast tabletten ook als drank. Clindamycine is geregistreerd voor gebruik bij kinderen inclusief pasgeborenen. Na inname wordt het snel opgenomen en bereikt het hoge spiegels in serum, weke delen, huid en botten. Stafylokokken, streptokokken en anaeroben zijn over het algemeen goed gevoelig. Clindamycine is goed bruikbaar bij impetigo, erysipelas, cellulitis – zowel van de ledematen als van het gezicht – en faryngitis. Daarnaast kan het gebruikt worden bij kinderen met huid- en wondinfecties, osteomyelitis en pleuritis. Ook bij pneumonieën, ook na aspiratie, kan het worden ingezet. Clindamycine passeert de bloed-hersenbarrière niet en is daarom bij meningitis niet bruikbaar. De bij volwassenen gevreesde pseudomembraneuze colitis komt bij kinderen nauwelijks voor. Wel is diarree een vaak geziene bijwerking. Clindamycine kan ingezet worden bij een al dan niet aangetoonde allergie voor penicillinen.

De kinderintensivecare heeft in de afgelopen decennia een enorme vlucht genomen. Van een overtollige ruimte die met wat kunst- en vliegwerk geschikt was gemaakt voor de bewaking en beademing van maximaal twee patiënten, meestal geïnitieerd vanuit de kinderchirurgie, tot een ‘volwassen’ picu voor alle typen patiënten, met state of the art apparatuur en een goed opgeleide medische en verpleegkundige staf, waar naast topklinische zorg ook grensverleggend onderzoek wordt verricht. Voor dit themanummer van Praktische Pediatrie interviewde ik twee kinderintensivisten die elk op hun eigen wijze hun stempel hebben gedrukt op deze ontwikkelingen.

Nadat een patiënt is aangemeld voor opname op een kinderintensivecare (picu) en voldoet aan de criteria voor transport door een picu-transportteam, duurt het enige tijd voordat dit team aanwezig is. Tijdens deze wachttijd mag de behandeling van de patiënt niet stilstaan. Veel winst kan geboekt worden als ook na de allereerste opvang en beoordeling de juiste keuzes worden gemaakt in de behandeling van de patiënt. In dit artikel wordt daarom besproken hoe de kinderarts in afwachting van het picu-transportteam de zorg voor de patiënt kan optimaliseren.