Praktische Pediatrie

IJzerdeficiëntie is de belangrijkste oorzaak van anemie op de kinderleeftijd. Het laatste decennium is de kennis van de ijzerhomeostase fors toegenomen. Een belangrijke bevinding is dat ijzerdeficiëntie ook in afwezigheid van anemie negatieve effecten heeft op de cognitieve en motorische ontwikkeling. Follow-upstudies suggereren dat deze effecten ondanks ijzersuppletie persisteren op latere leeftijd. Preventie en vroegtijdige onderkenning van ijzerdeficiëntie zijn daarom van groot belang. Verschillende hematologische en biochemische parameters zijn, behalve een maat voor de ijzerstatus, tevens gevoelig voor infectie en inflammatie, wat de interpretatie bemoeilijkt. De recente ontdekking van hepcidine als centrale regulator van de ijzerstofwisseling heeft het inzicht in de pathofysiologie van ijzerregulatiestoornissen enorm vergroot. Over de rol van hepcidine in de diagnostiek en behandeling van ijzerdeficiëntie bij kinderen is nog weinig bekend. In dit artikel geven wij een overzicht van de recente ontwikkelingen op het gebied van ijzerhomeostase en bespreken we pathogenese, preventie, diagnostiek en behandeling van ijzerdeficiëntie.

Een traumatische zwelling op het hoofd bij een pasgeborene kan veroorzaakt worden door een cefaal hematoom of caput succedaneum, maar ook door een subgaleaal hematoom of subaponeurotische vochtcollectie. In deze casusbespreking laten wij zien dat een subaponeurotische vochtcollectie zich pas na de neonatale periode manifesteert en dat een subgaleale bloeding ook op de oudere zuigelingenleeftijd kan optreden. Kennis over de etiologie en het klinische beloop van de verschillende soorten zwellingen zal in veel gevallen een overmaat aan aanvullende diagnostiek kunnen voorkomen. In de meeste gevallen kan namelijk worden volstaan met een afwachtend beleid. Een belangrijke uitzondering hierop is de subgaleale bloeding bij een neonaat, die een hoge mortaliteit heeft door het ontstaan van een hypovolemische shock en secundaire stollingsstoornis. Snelle diagnostiek en behandeling zijn in dit geval vereist.

Laryngitis subglottica komt veel voor bij kinderen onder de 6 jaar en geeft aanleiding tot frequente presentaties bij de huisarts en spoedeisendehulpafdelingen van ziekenhuizen. In Nederland is het gebruikelijk om bij matige tot ernstige dyspnoe (vanaf een westley-score van ≥ 4) te behandelen met corticosteroïden; budesonide per inhalatie of dexamethason oraal. Kinderen met milde laryngitis worden vaak met geruststelling en adviezen naar huis gestuurd. Een deel van deze groep keert echter terug voor medische zorg. De vraag is of het ook bij kinderen met milde laryngitis subglottica (westley-score ≤ 2) effectief en veilig is om corticosteroïden te geven. Er werden drie gerandomiseerde studies gevonden die allen laten zien dat het eenmalig geven van dexamethason oraal versus placebo tot sneller herstel en minder herhaald doktersbezoek leidt. Relevante bijwerkingen worden niet gemeld. Het lijkt gerechtvaardigd om ook bij milde laryngitis subglottica dexamethasondrank 0,15 tot 0,6 mg/kg (max. 15 mg) in een enkele gift te geven.

Evidence-based medicine (EBM) maakt onderdeel uit van medisch kwaliteitsbeleid. Medisch kwaliteitsbeleid en kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis moeten geïntegreerd zijn en voldoen aan eisen van de overheid, de Inspectie en de beroepsverenigingen. De NVK initieert evidence-based richtlijnen via de commissie Richtlijnen & Indicatoren. Wanneer geen richtlijnen voorhanden zijn, blijkt het in de praktijk moeilijk de beschikbare evidence te vinden en te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Op grond van gegevens uit de eigen praktijk over patiëntenstromen kan prioritering worden aangebracht voor het maken van gerichte protocollen volgens de EBM-methode. Vervolgens dienen afspraken gemaakt te worden over implementatie van de protocollen en evaluatie van de uitkomsten van zorg. In het Rijnstate ziekenhuis werkt de vakgroep kindergeneeskunde met een gestructureerd onderwijsrooster waarin verschillende besprekingen zijn opgenomen om evidence-based medicine te kunnen toepassen in de dagelijkse praktijk. Het lukt nog niet om voor voldoende aandoeningen evidence te bespreken en om te zetten in protocollen. Binnenkort wordt gestart met medical audits om de geboden zorg te evalueren aan de hand van EBM-richtlijnen.

We bespreken de casus van een bijna 9-jarig meisje met plots ontstane buikpijn aan de rechterzijde, met daarbij misselijkheid en braken. Bij deze combinatie van symptomen wordt in eerste instantie meestal gedacht aan appendicitis acuta. Er is echter een aantal andere aandoeningen die min of meer hetzelfde beeld kunnen geven, waaronder de relatief zeldzame adnextorsie. Aan de hand van deze casus bespreken we de differentiaaldiagnose bij plots ontstane buikklachten bij kinderen en wordt ingegaan op de achtergrond van adnextorsie.

In dit artikel wordt een evidence-based methode voor de systematische beoordeling van interventiestudies behandeld. Hierbij zijn vier stappen van belang die achtereenvolgens worden besproken: de relevantie, de validiteit van de toegepaste methodiek, de interpretatie van de resultaten en de toepasbaarheid hiervan op uw patiënt.