Praktische Pediatrie

In 2008 kwam een nieuwe multidisciplinaire richtlijn voor de preventie, diagnostiek en behandeling van pasgeborenen met hyperbilirubinemie uit. Nieuw in deze richtlijn is ondermeer dat kort na de geboorte een inschatting van de voorafkans op hyperbilirubinemie moet plaatsvinden. De resultaten van deze inschatting moeten bij overdracht van zorg overgedragen worden zodat eventuele strengere controle op icterus kan plaatsvinden. Naast bepaling van de waarde van bilirubine in het serum kan dit ook met een transcutane meting. Als een kind hyperbilirubinemie ontwikkelt, wordt aan de hand van enkele risicofactoren nagegaan of het kind een hoger risico op neurotoxische schade heeft. Als dat zo is, wordt het kind eerder behandeld. Naast fototherapie en wisseltransfusies kan hemolytische ziekte van de pasgeborene behandeld worden met immuunglobulinen. De website www.babyzietgeel.nl geeft praktische informatie voor de begeleiding en behandeling van icterische zuigelingen.

Richtlijnen zijn een van de belangrijkste hoekstenen van het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg. Binnen de kindergeneeskunde zijn vele leden actief in de richtlijnontwikkeling. Iedere kinderarts moet op de hoogte zijn van bestaande richtlijnen en aanbevelingen en mogelijke consequenties van het niet opvolgen van centraal vastgestelde aanbevelingen. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de historie en huidige situatie rond de richtlijnontwikkeling in Nederland. Daarnaast beschrijft dit artikel de minimale vereisten en mogelijke valkuilen bij richtlijnontwikkeling en -implementatie. In de komende jaren zullen vanuit de NVK de ontwikkeling en het gebruik van richtlijnen verder gestimuleerd worden.

Om tot een meer evidence-based beleid rondom een gestructureerde klinische vraag te komen, kan een critically appraised topic (CAT) een goed hulpmiddel zijn. Hiermee wordt geïnventariseerd wat er in de literatuur bekend is, waarbij het bewijs opgespoord moet worden dat de klinische vraagstelling het beste beantwoordt. In dit artikel wordt een korte, praktische leidraad gegeven voor het opstellen van de gestructureerde klinische vraag (volgens het PICO-acroniem), de zoekstrategie, het beoordelen van studies en interpreteren van de resultaten, om zo tot een weloverwogen antwoord te komen op de vraagstelling.

Late onderkenning van darminvaginatie bij kinderen kan leiden tot hoge morbiditeit en zelfs mortaliteit. De klassieke trias van koliekpijn, braken en ‘bessengelei’-ontlasting is zelden aanwezig. Vanwege het verschil in behandeling is het van belang onderscheid te maken tussen ileocolische en ileo-ileale invaginatie. Het echografische aspect is hierbij het belangrijkste criterium. Ileo-ileale invaginaties worden ook geregeld per toeval gezien; bij afwezigheid van kliniek en van een pathologisch lead point is dan een afwachtend beleid gerechtvaardigd.

Rob Scholten voltooide zijn studie geneeskunde ‘oude stijl’ aan de Vrije Universiteit in 1980. Hij kon niet kiezen tussen huisartsgeneeskunde en interne geneeskunde en koos, zoals dat gaat, uiteindelijk geen van beide. ‘Gelukkig kreeg ik 18 maanden bedenktijd,’ vertelt hij, ‘want ik moest eerst in militaire dienst. Daarna kon ik beginnen als AGNIO reumatologie in het Jan van Breemen Instituut in Amsterdam.’ Daar bleef hij tot 1986. Terwijl hij tevergeefs een opleidingsplaats voor interne geneeskunde probeerde te verwerven, verschoof geleidelijk zijn belangstelling. In 1985-1986 volgde hij de doctoraalstudie medische informatica (min of meer een opleiding tot epidemioloog avant la lettre), waarna hij bij het vers opgerichte EMGO terechtkwam, het instituut voor extramuraal geneeskundig onderzoek van VU en VU medisch centrum. Daar promoveerde hij op het proefschrift The increase of meningococcal disease in the Netherlands – we hebben het er niet over gehad, maar inmiddels kan iemand vermoedelijk promoveren op onderzoek naar The decline. ‘Maar de reumajaren hebben hun sporen nagelaten,’ zegt Scholten. ‘Uiteindelijk kwam ik met mijn onderzoek toch weer terecht bij het bewegingsapparaat.’ In die periode raakte hij ook betrokken bij de postdoctorale epidemiologieopleiding van het EMGO, waarin hij als docent een groot aandeel had.

Paracetamol is in de meeste gevallen een veilige pijnstiller. Bij pijn in het keel-, neus- en oorgebied is het effectief, maar bij migraine en pijn veroorzaakt door botbreuken geeft het minder pijnstilling dan ibuprofen. Na orale toediening wordt het vlot opgenomen; de rectale toediening is trager en soms onvolledig, zeker bij pasgeborenen. De intraveneuze vorm bereikt snel het centrale zenuwstelsel, waar het middel werkt. Bij langdurig gebruik kan paracetamol leverschade veroorzaken en leiden tot hoofdpijn. Bij ernstige intoxicatie kan leverschade beperkt worden door het geven van N-acetylcysteïne. Dit middel heeft echter vaak bijwerkingen, meestal mild van aard. Gebruik van paracetamol op jonge leeftijd is in epidemiologische studies geassocieerd met een verhoogd risico op astma en autisme later.