Praktische Pediatrie

Wat is www.wiKiNO.nl? WiKiNO.nl is een database waar kennis over het KNO-vakgebied kan worden gevonden, geplaatst en besproken. Het platform heeft een Wikipedia-achtige structuur en is toegankelijk voor alle KNO-specialisten en KNO-AIOS in Nederland. WiKiNO.nl is voortgekomen uit de behoefte om up-to-date informatie snel en gemakkelijk te verspreiden. Op dit moment heeft de actuele evidence-based kennis een te versnipperd karakter om efficiënt te worden gebruikt in de dagelijkse praktijk. Het ligt voor de hand dat KNO-artsen door het hele land tegen dezelfde kennislacunes aan lopen, de stand van de wetenschap verandert immers voortdurend. Om te voorkomen dat het wiel telkens opnieuw moet te worden uitgevonden, werd wiKiNO.nl geïntroduceerd. Wie vormen de redactie van wiKiNO.nl? De belangrijkste redactie vormen alle KNO-artsen die nieuwe lemma’s plaatsen en bestaande lemma’s wijzigen wanneer er nieuwe ontwikkelingen zijn. Om de kwaliteit van de wetenschappelijke onderbouwing te waarborgen, worden alle lemma’s door een methodologische redactie beoordeeld alvorens ze op wiKiNO.nl worden geplaatst. Zij checkt de ingevoerde lemma’s op de methodologische kwaliteit van de uitgangsvraag, de literatuursearch, de onderbouwing en de aanbeveling. De methodologische redactie wordt gevormd door medewerkers van de afdeling Ondersteuning Professionele Kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. Het draagvlak van wiKiNO.nl groeit langzaam maar gestaag. Na drie jaar ontwikkeling van de website, vele werkbijeenkomsten en presentaties op verschillende congressen, is een grote meerderheid van de KNO-gemeenschap bekend met wiKiNO.nl. Inmiddels is deze wiki een essentieel instrument geworden in de opleiding tot KNO-arts (schrijven van CAT’s) en bij het onderhouden van EBM-richtlijnen. De toekomst zal leren of deze website ook een essentieel instrument zal zijn voor de dagelijkse praktijkvoering.

De grootste uitdaging in de acute kindergeneeskunde is niet een succesvolle reanimatie, maar wel de tijdige herkenning en adequate opvang van een acuut ziek kind met een potentieel respiratoir en/of circulatoir falen. Een acuut ziek kind kan zich op elk moment presenteren op de eerste hulp van een algemeen ziekenhuis. Daar de opvang van deze kinderen voor de kinderarts in een algemeen ziekenhuis geen dagelijks werk is, is het van belang dat men optimaal voorbereid is op deze vaak onaangekondigde acute situatie. Met de abcd-methode kan in een aantal minuten een beeld worden verkregen van de toestand van het kind. Deze systematische benadering maakt het mogelijk om alle belangrijke handelingen in de juiste volgorde uit te voeren zonder onnodig tijdsverlies. Als alle betrokkenen bij de opvang van een acuut ziek kind de abcd-methode gebruiken, bevordert dat de kansen van het kind.

Vanaf 1 mei 2011 zal screening van pasgeborenen op cystische fibrose (cf) worden toegevoegd aan het landelijke hielprikprogramma. De Nederlandse screeningsstrategie verschilt van elders toegepaste screeningsstrategieën. Hierdoor heeft elke baby met een afwijkende screeningstest een klassieke cf of een cftr-gerelateerde aandoening. Desondanks blijft nadere diagnostiek om cf te bevestigen nodig.

Een microbiologische diagnose is in geval van pneumonie zelden met zekerheid te stellen. De meest waarschijnlijke verwekker kan worden verondersteld op basis van gegevens verkregen uit epidemiologie, leeftijd en jaargetijde. Streptococcus pneumoniae blijft, ook na vaccinatie, de belangrijkste verwekker van pneumonie op alle leeftijden. Bij zuigelingen moet Chlamydia trachomatis als verwekker overwogen worden, bij zuigelingen en peuters ook verscheidene virussen. Mycoplasma blijkt in recente studies op alle leeftijden pneumonie te kunnen veroorzaken. Op grond van de leeftijd van de patiënt is de verwekker van een pneumonie dus niet goed te voorspellen. Bij frequent voorschrijven van macroliden neemt resistentie onder pneumokokken snel toe. De meeste mycoplasma-infecties herstellen ook zonder antibiotische therapie. Op grond van deze gegevens adviseren wij amoxicilline gedurende 3-5 dagen als empirische therapie voor kinderen van alle leeftijden voor behandeling van niet-ernstige pneumonie.

Overvulling en hyperkaliëmie zijn de belangrijkste complicaties bij acute nierinsufficiëntie die directe behandeling vereisen. Snel herstel van het circulerend volume is bij prerenale nierinsufficiëntie essentieel om renale schade te voorkomen. Bij hemolytisch-uremisch syndroom en sommige vormen van snel progressieve glomerulonefritis moet er binnen 24 uur met dialyse of plasmaferese worden behandeld. Bij verdenking van exacerbatie van een langer bestaande nierinsufficiëntie (‘acuut op chronisch’) moeten ernstige metabole ontregelingen met de grootst mogelijke voorzichtigheid gecorrigeerd worden. Bepaling van de ernst van de nierinsufficiëntie, eerste aanpak en differentiaaldiagnose worden hier besproken.

Ons huidige infuusbeleid is gebaseerd op een publicatie van meer dan vijftig jaar geleden. Sindsdien is het algemeen gebruik om kinderen als onderhoudsvocht een hypotone infuusvloeistof toe te dienen. In de klinische praktijk wordt van hypotone vloeistof gesproken als de NaCl-concentratie minder is dan 0,9%. Het is echter aangetoond dat het toedienen van hypotone infuusvloeistoffen aan zieke kinderen kan leiden tot een acute iatrogene hyponatriëmie. Deze hyponatriëmie ontstaat doordat zieke kinderen meerdere niet-osmotische stimuli hebben, die verhoogde afgifte van antidiuretisch hormoon (adh) veroorzaken, waardoor de nier het hoge percentage elektrolytvrij water in hypotone infuusvloeistoffen niet kan uitscheiden. Hyponatriëmie kan ernstig verlopen, variërend van misselijkheid en braken tot hersenoedeem, met potentieel dodelijke inklemming of neurologische restverschijnselen als gevolg. Wij pleiten er in dit artikel voor dat kinderen die ouder dan een maand zijn en uit bepaalde risicogroepen komen de isotone infuusvloeistof NaCl 0,9% als onderhoudsvocht toegediend krijgen ter voorkoming van hyponatriëmie.