Praktische Pediatrie

Pesten is een vorm van agressie waarbij een of meer personen de intentie hebben een ander stelselmatig schade toe te brengen en waarbij de macht ongelijk verdeeld is: de pester domineert het slachtoffer, dat zich meestal niet kan verdedigen. Pesten is een groepsproces omdat bijna iedereen in een klas (on)bewust een rol aanneemt: naast pesters en slachtoffers zijn er assistenten en versterkers (meelopers) die pesters ondersteunen, verdedigers die voor slachtoffers opkomen, en buitenstaanders die zien dat er gepest wordt maar niets doen. Het signaleren van pestproblemen wordt bemoeilijkt door de complexe rol van de groep. Een oplossing voor pesten is KiVa, een preventief antipestprogramma uit Finland. KiVa neemt het groepsproces bij pesten en de status van pesters als uitgangspunten om pesten aan te pakken. Belangrijke doelen van KiVa zijn om meelopers te laten stoppen en buitenstaanders te laten opkomen voor slachtoffers. KiVa wordt ook door Nederlandse scholen gebruikt.

De diagnose ipfp kan worden gesteld nadat andere oorzaken zijn uitgesloten. Geschat wordt dat bij kinderen in 17-66% van de gevallen de ziekte van Lyme de oorzaak is. ipfp begint meestal acuut en verergert binnen enkele dagen. ipfp is onwaarschijnlijk wanneer bijkomende klachten of afwijkende bevindingen bij lichamelijk onderzoek worden vastgesteld. Voor de classificatie wordt het house-brackmanngraderingssysteem aanbevolen. De behandeling is controversieel. Corticosteroïden kunnen mogelijk de zwelling van de zenuw in het benige kanaal tegengaan en het risico op restverschijnselen verkleinen. De kans op restloos herstel van ipfp is groter bij een mildere uitval en ook bij kinderen in vergelijking met volwassenen. Op basis van een literatuursearch tot 2006 verscheen in 2009 een multidisciplinaire richtlijn over ipfp. Een update van de literatuur sindsdien toont dat voor volwassenen de kans op volledig herstel wordt vergroot door gebruik van corticosteroïden. Het te verwachten effect lijkt groter als er kort (< 48 uur) na ontstaan van de parese mee wordt gestart. De enige studie die alleen kinderen includeerde, was een kleine, niet-geblindeerde en niet-placebogecontroleerd studie, die geen significant verschil liet zien. Een recente systematische review vond geen nieuwe gecontroleerde studies over de behandeling met steroïden van ipfp bij kinderen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat een update van de literatuur nog steeds de aanbeveling uit de cbo-richtlijn ondersteunt.

Urine-incontinentie is een veelvoorkomende klacht in de algemene pediatrische praktijk, die tot grote frustraties kan leiden bij kind en ouders. De behandeling van kinderen met incontinentie kan complex zijn en vraagt dan om een geduldige, multidisciplinaire aanpak. Urine-incontinentie kan het gevolg zijn van anatomische, neurologische of functionele stoornissen van de lagere urinewegen. De meest voorkomende klinische beelden zijn overactieve blaas, dysfunctionele mictie en hypo-actieve blaas. Door een uitgebreide mictieanamnese, een plasdagboek, gericht lichamelijk onderzoek, uroflowmetrie, residumeting na mictie en eventueel urodynamisch onderzoek kan er onderscheid worden gemaakt tussen een overactieve blaas, dysfunctionele mictie en een hypo-actieve blaas, en kunnen kinderen op indicatie verwezen worden naar de kinderuroloog. De urotherapeut speelt een grote rol bij het inventariseren van de klachten en bij de begeleiding en behandeling van kind en ouders.

Chronische (langer dan twee weken bestaande) diarree komt bij peuters en kleuters veel voor. In afwezigheid van groeiachterstand en andere afwijkende bevindingen is functionele diarree (‘peuterdiarree’) de meest waarschijnlijke verklaring. De behandeling daarvan bestaat uit normalisering van de voeding, met speciale aandacht voor de ‘4 V’s’: vet, vezels, vruchtensap, vocht. Blijft effect daarvan uit, dan moet in de eerste plaats worden gedacht aan darmparasieten en verder aan overloopdiarree bij ‘occulte’ obstipatie. Zijn er wel bijkomende klachten of symptomen, dan wordt de diagnostiek uitgebreid, bijvoorbeeld met feceskweken (inclusief onderzoek naar Clostridium difficile) en coeliakieserologie. Voedselallergie en chronische inflammatoire darmziekten zijn op deze leeftijd zeldzaam, maar kunnen niet op voorhand uitgesloten worden geacht. Lactose-intolerantie komt bij peuters en kleuters daarentegen niet voor (tenzij een enkele keer secundair aan bijvoorbeeld giardiasis of coeliakie) en er is dan ook nooit een indicatie voor een lactose-waterstofademtest of voor proefbehandeling met lactosebeperkte voeding.

Bij corpora aliena (vreemde voorwerpen) in de tractus digestivus bestaat er vaak onduidelijkheid over de vraag of het vreemde voorwerp verwijderd moet worden en zo ja, op welke termijn. Bij de keuze voor verwijdering moet men rekening houden met de lokalisatie, het type voorwerp en de eventuele symptomen. Wanneer het voorwerp zich in de slokdarm bevindt en de patiënt symptomen heeft, moet het altijd verwijderd worden. Bij een asymptomatische patiënt mag 24 uur worden afgewacht, tenzij het voorwerp scherp of lang is, óf het een batterij of meer dan één magneet betreft. Een voorwerp in de maag bij een symptomatische patiënt moet worden verwijderd; wanneer er geen symptomen zijn mag 10 tot 14 dagen worden afgewacht. Ook hier gelden als uitzonderingen lange voorwerpen en meer dan één magneet. Het beleid bij ingestie van een batterij is afhankelijk van de ouderdom en de grootte van de batterij. Als het voorwerp de pylorus is gepasseerd, kan worden afgewacht.

De diagnose appendicitis is bij kinderen moeilijk te stellen. De pediatrische appendicitisscore (pas-score) zou hierbij een nuttig hulpmiddel kunnen zijn. Kritische bestudering van de literatuur brengt ons echter tot de conclusie dat er eerst meer studies moeten worden verricht voordat de score kan worden toegepast, omdat in de Nederlandse praktijk als tussenstap altijd nog een echo van de buik wordt gemaakt, en omdat de toepasbaarheid van de resultaten uit buitenlands onderzoek voor de Nederlandse situatie niet vaststaat. Mede daarom is de juiste afkapgrens van de pas-score voor gebruik in Nederland nog onvoldoende duidelijk. Ten slotte is de score nog niet gevalideerd door gerandomiseerde gecontroleerde trials. Als deze beperkingen in het achterhoofd worden gehouden, kan de score als hulpmiddel wel nuttig zijn.