Praktische Pediatrie

Kleine kinderen worden, als het goed is, groot. Kinderartsen moeten de zorg voor kinderen met chronische aandoeningen dan overdragen aan hun ‘volwassen’ collega’s. Voor de patiënt verandert er echter meer dan alleen dat een nieuwe dokter de zorg overneemt. Specialisten die volwassenen zien, begeleiden hun patiënten immers fundamenteel anders dan kinderartsen. Waar ouders bij de kinderarts nog een essentiële intermediërende rol vervullen, raken ze na de transitie uit beeld: ‘volwassen’ dokters richten zich rechtstreeks tot de patiënt. Dat ouders meekomen bij de controles, wordt dan ook vaak eerder als storend ervaren dan als nuttig. Ook het initiatief komt bij de patiënt te liggen. Houdt deze zich niet aan adviezen en afspraken, tant pis. Die overgang verloopt niet vanzelf. De patiënt moet er bij voorkeur voor worden klaargestoomd, zodat hij is opgewassen tegen zijn nieuwe rol. Dat proces wordt transitie genoemd. Transitie is hot. Overal ontstaan initiatieven om de overgang van onmondige naar mondige patiënt in goede banen te leiden. Maar de weg naar een goed protocol is hobbelig. In dit interview vertellen twee pioniers over hun ervaringen.

Dehydratie bij acute gastro-enteritis (age) is een veelvoorkomende reden voor seh-bezoek of ziekenhuisopname van kinderen. Een mogelijk kosteneffectieve optie om opname te voorkomen, is het reduceren van braken door het gebruik van ondansetron. In de gevonden studies leidt behandeling met ondansetron per os tot een afname van braken, intraveneuze rehydratiebehoefte en ziekenhuisopname direct na het eerste seh-bezoek, echter niet tot een afname van ziekenhuisopnames in de drie dagen na het seh-bezoek. Er worden geen ernstige bijwerkingen van ondansetron gezien. Het is twijfelachtig of de resultaten uit de studies, vooral uitgevoerd in de vs, toepasbaar zijn op de Nederlandse situatie met tussenkomst van een huisarts. Ondansetron per os kan worden gegeven aan brakende kinderen die zich op de seh presenteren met milde tot matige dehydratie door acute gastro-enteritis.

Een meisje van 10 maanden oud komt op de polikliniek kindergeneeskunde met sinds vier dagen een niet-pijnlijke, donkere verkleuring op de tong (figuur 1). Het kind is niet ziek, ze eet en drinkt goed, heeft geen andere huidafwijkingen of allergieën en gebruikt geen medicijnen. Moeder poetst eenmaal daags haar tandjes. Bij lichamelijk onderzoek zien we een niet-afschraapbare, onscherp begrensde grijze macula op de tong van 2 cm doorsnede. Er zijn geen afwijkingen van het mondslijmvlies. Overig algemeen pediatrisch onderzoek is niet afwijkend.

Puberteit en adolescentie zijn fasen in het leven van een kind waarin het enorme psychosociale en lichamelijke veranderingen ondergaat. Experimenteergedrag speelt in deze periode een belangrijke rol. Jongeren komen in deze leeftijdsfase voor het eerst in aanraking met alcohol, tabak en drugs. Kinderen in de puberteit en de adolescentie zijn extra kwetsbaar voor de schadelijke gevolgen van drugs. Riskant middelengebruik gaat vaak samen met het ontstaan en gelijktijdig voorkomen van psychische problemen. Vooral bij kwetsbare jongeren, zoals jongeren in de jeugdzorg, in spijbelprojecten en in justitiële inrichtingen, is vaak sprake van middelengebruik, naast andere vormen van psychosociale problematiek. Kinderen, pubers en adolescenten met psychosociale problematiek dienen gescreend te worden op mogelijk gelijktijdig (problemen met) middelengebruik en vice versa. Voor een goede prognose is het belangrijk om beide aandoeningen gelijktijdig te behandelen.

Het verbeteren van de conditie, het stimuleren van lichamelijke activiteit en vooral het terugdringen van sedentair gedrag zijn belangrijke pijlers in de behandeling van obesitas. Op de lange termijn zijn obese kinderen en jongeren gebaat bij een actieve leefstijl, zelfs als deze leefstijl niet tot gewichtsverlies leidt. Aan de hand van een casus wordt aangegeven hoe conditie in maat en getal uitgedrukt kan worden door middel van de gouden standaard voor de fitheid van kinderen en volwassenen: de maximale zuurstofopname (vo2max) en de maximale zuurstofopname per kilogram (vo2max/kg). Meting hiervan door een maximale-inspanningstest is mogelijk bij kinderen vanaf 6 jaar. Hiervoor zijn leeftijdsgebonden, geslachtsspecifieke referentiewaarden voorhanden. Het conditieniveau laat zien in hoeverre het kind een normaal kinderleven kan leiden met buiten spelen en sporten. Ook geeft het handvatten voor persoonlijke trainingsadviezen. Een goede fitheid geeft een aanzienlijke vermindering van de risicofactoren die met obesitas samenhangen: dit is het zogenoemde vet-maar-fitprincipe.

Gezien de complicaties geassocieerd met ongeplande zwangerschap, voornamelijk bij adolescenten, moet de kinderarts contraceptief advies kunnen geven. Bij de keuze van orale contraceptiva moeten vele factoren worden meegenomen, waaronder mogelijke medische risico’s en voordelen maar ook mogelijke bijwerkingen en contra-indicaties. Veel adolescenten zullen bezorgd zijn over een eventuele gewichtstoename of het ontstaan van acne, die kunnen optreden bij het gebruik van sommige contraceptiva. Meestal zijn zij zich niet bewust van andere risico’s zoals veneuze trombose, beroerte of eventuele negatieve effecten op de botmineraaldichtheid. Kinderartsen moeten deze problemen kunnen bespreken op basis van de beschikbare literatuur.1,2