Praktische Pediatrie

Montelukast is een leukotriënenreceptorantagonist en wordt gebruikt bij de behandeling van astma. In vergelijking met inhalatiecorticosteroïden (ics) is het effect van montelukast minder uitgesproken. Bij onvoldoende effect van ics kan het, net als het ophogen van de ics-dosering of toevoegen van langwerkende bètamimetica, wel een rol spelen. Montelukast is effectief bij de preventie van (geïsoleerde) inspanningsgebonden astma. Bij kinderen is er geen plaats voor montelukast bij een acute astma-aanval. Ook bij peuters met recidiverend piepen en hoestklachten is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit. Bij allergische rinitis is montelukast effectiever dan placebo, maar waarschijnlijk minder effectief dan nasale corticosteroïden. Als bijwerkingen komen buikpijn en (soms heftige) hoofdpijn voor, vaak licht van aard. Nachtmerries kunnen optreden en gedragsveranderingen zijn incidenteel beschreven.

Hoofdpijn bij kinderen komt vaker voor dan veel artsen denken. Uit een schoolonderzoek in Maastricht en omgeving waarbij kinderen van 10-17 jaar werden ondervraagd, bleek dat 1 op de 5 jongens en 1 op de 4 meisjes op de basisschoolleeftijd wekelijks hoofdpijn had. Op de middelbare school waren dat 1 op de 7 jongens en 1 op de 3 tot 4 meisjes. Slechts 30% van de kinderen met hoofdpijn bezoekt hiervoor een arts. Meestal is dat de huisarts. Kinderartsen en (kinder)neurologen zien dus slechts het topje van de ijsberg van alle hoofdpijnklachten bij kinderen. Hoofdpijn heeft een grote negatieve invloed op het dagelijks leven van kinderen. In onderzoek blijkt hun kwaliteit van leven aanzienlijk lager dan een gezonde controlegroep, en ook lager dan die van kinderen met adhd of astma.

Developmental Coordination Disorder (DCD) is een motorische ontwikkelingsstoornis die gekenmerkt wordt door een zodanig onhandige motoriek dat kinderen er beperkingen door ervaren in het dagelijks handelen thuis en op school. DCD komt voor bij ongeveer 5% van de kinderen en gaat vaak vergezeld van kinderpsychiatrische co-morbiditeit en executieve en planningsproblemen die de beperkingen verergeren. Bij kinderneurologisch onderzoek past de afwijkende coördinatie niet binnen de bekende pathologische beelden en CT-scan en eeg tonen geen afwijkingen. In de kinderrevalidatiecentra worden diagnostiek en behandeling geboden en gerichte begeleiding. De kinderarts kan bijdragen aan de herkenning, verwijzing en medicamenteuze behandeling van DCD met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), waardoor de kwaliteit van leven voor het individu met DCD-ADHD en zijn omgeving sterk kan verbeteren. De afgelopen twee decennia is er veel onderzoek gedaan naar DCD. Hieruit vloeiden de behandelrichtlijnen en beslisregels voort waarop we dit artikel baseren.

In het kader van het thema van dit nummer van Praktische Pediatrie, ‘het schoolkind’, had ik gesprekken met Paul Leseman, kinder- en jeugdpsycholoog en als hoogleraar orthopedagogiek verbonden aan de Universiteit Utrecht, en Luuk Kalverdijk, die als kinderpsychiater werkzaam is bij Accare en de Rijksuniversiteit Groningen. De gesprekken met beiden blijken waar het de benadering van het gespreksthema betreft, de factoren die de schoolcarrière onder druk zetten, min of meer complementair.

Otitis media met een loopoor (otorroe) is een veelvoorkomende, doorgaans onschuldige aandoening bij kinderen. Meestal treedt spontaan herstel op, soms wordt een antibioticumkuur gegeven. Als de klachten van koorts en loopoor blijven bestaan, moet de arts kiezen voor voortzetten van de antibiotische behandeling of voor het verrichten van aanvullend onderzoek vanwege mogelijke complicaties. Op grond van onze ervaringen in de hier gepresenteerde casus adviseren wij om bij hardnekkige koorts en otorroe gericht onderzoek te doen naar complicaties van otitis media. Dit illustreert het algemene principe dat de differentiaaldiagnose heroverwogen moet worden als het beloop niet past bij de werkdiagnose. Het vasthouden aan de oorspronkelijke diagnose kan leiden tot tunnelvisie en ernstige, te laat herkende complicaties. Otitis media met een loopoor (otorroe) is een veelvoorkomende, doorgaans onschuldige aandoening bij kinderen. Meestal treedt spontaan herstel op, soms wordt een antibioticumkuur gegeven. Als de klachten van koorts en loopoor blijven bestaan, moet de arts kiezen voor voortzetten van de antibiotische behandeling of voor het verrichten van aanvullend onderzoek vanwege mogelijke complicaties. Op grond van onze ervaringen in de hier gepresenteerde casus adviseren wij om bij hardnekkige koorts en otorroe gericht onderzoek te doen naar complicaties van otitis media. Dit illustreert het algemene principe dat de differentiaaldiagnose heroverwogen moet worden als het beloop niet past bij de werkdiagnose. Het vasthouden aan de oorspronkelijke diagnose kan leiden tot tunnelvisie en ernstige, te laat herkende complicaties.

Veel kinderen met astma bereiken geen goede astmacontrole; onvoldoende gebruik van inhalatiesteroïden door therapieontrouw is daarvan een belangrijke oorzaak. Therapieontrouw is vaak een bewuste keuze van ouders (en kind), gebaseerd op eigen opvattingen over astma en de medicatie. Door medicamenteuze adviezen gepaard te laten gaan met voldoende begeleiding, zoals regelmatige zelfmanagementeducatie, kan deze vorm van therapieontrouw voor een groot deel worden voorkomen. Dat betekent dat de kwaliteit van astmazorg, inclusief communicatieve vaardigheden van artsen en verpleegkundigen, van groot belang is. Ondanks kwalitatief hoogstaande zorg blijven sommige ouders en kinderen therapieontrouw; vaak betreft dit niet-intentionele therapieontrouw. Door belemmerende factoren (zoals een chaotische gezinsorganisatie) lukt het deze gezinnen niet om de inhalatiesteroïden regelmatig in te nemen. Deze vorm van therapieontrouw is lastig vast te stellen en is soms, ondanks zorg op maat, nauwelijks te verbeteren.