Praktische Pediatrie

Van alle kinderen maakt 2 tot 5% een koortsconvulsie door, gedefinieerd als temperatuur > 38°C, leeftijd 6-60 maanden, geen intracraniële infectie, geen metabole stoornis of eerder convulsies zonder koorts. Een simpele koortsconvulsie duurt korter dan 15 minuten en is gegeneraliseerd. Een complexe koortsconvulsie duurt langer dan 15 minuten, of er zijn focale verschijnselen, of er is vaker voorkomen van koortsconvulsie binnen 24 uur. Meningitis komt zelden voor bij kinderen met een convulsie en koorts (0,9%). Een lumbaalpunctie is geïndiceerd bij tekenen van meningeale prikkeling, ‘ziek zijn’ of febriele status epilepticus. Bij een complexe koortsconvulsie bij een onvolledig gevaccineerd kind van 6-12 maanden of voorbehandeling met antibiotica, dient een lumbaalpunctie overwogen te worden. Van de kinderen met koortsconvulsie maakt 30% een recidief door. Het risico op epilepsie is alleen relevant verhoogd bij kinderen met een complexe koortsconvulsie, neurologische afwijkingen of een positieve familieanamnese voor epilepsie. Koortsconvulsies hebben geen langetermijngevolgen voor gedrag en intellectuele ontwikkeling. Bij recidief koortsconvulsies is in principe geen preventieve behandeling nodig (antipyretica hebben geen effect).

Luchtweginfecties bij peuters en kleuters komen frequent voor en passen meestal in het normale beloop van (virale) luchtweginfecties op deze leeftijd. Geruststelling van ouders en voorlichting over de blootstelling aan infecties (kinderdagverblijf) en het te verwachten beloop zijn belangrijk om overdiagnostiek en -behandeling te voorkomen. Blootstelling aan sigarettenrook dient vermeden te worden. Bij alarmsymptomen in presentatie en beloop van de infecties dient gericht en stapsgewijs diagnostiek plaats te vinden naar een mogelijk onderliggende stoornis in de afweer of een primair pulmonale oorzaak. Behandeling is afhankelijk van de onderliggende aandoening, maar richt zich zowel op behandeling van de infecties als op het voorkomen van schade aan de luchtwegen in de toekomst.

Ons vraaggesprek had als thema de consequenties van langdurige ziekte voor de ontwikkeling van kinderen, vooral kinderen in de peuter- en kleuterleeftijd. Het bleek echter niet zo gemakkelijk om leeftijdsgrenzen aan te houden en al helemaal niet om open deuren te vermijden. Uiteindelijk hadden we het vooral over de veranderende beleving van gezondheid en ziekte, de rol van het gezin en die van (goede) hechting, en de balans tussen beschermen en loslaten. Allemaal zaken waarmee kinderartsen bij de begeleiding van kind en gezin zo niet expliciet, dan toch wel steeds impliciet rekening houden. Deze keer dus (weer) geen wereldschokkende inzichten, maar een bescheiden reflectie op ons handelen.

Een peuter van 16 maanden presenteert zich met de volgende anamnese: sinds de leeftijd van 8 maanden is ze regelmatig benauwd, waarvoor de huisarts salbutamol heeft voorgeschreven. Ze hoest veel, vooral ’s avonds in bed, waarna ze vaak moet overgeven. Volgens het consultatiebureau is er een afname van het gewicht. In huis zijn drie katten aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek is er een temperatuur van 39,5 °C. Over de longen worden geen afwijkingen gehoord, ook geen verlengd piepend expirium. Rood trommelvies rechts. Foto A wordt gemaakt en er wordt behandeling ingesteld: amoxicilline, salbutamol en fluticason.

De benadering van astmaklachten bij jonge kinderen verschilt niet wezenlijk van die bij schoolkinderen en adolescenten met astma. Bij kinderen die uitsluitend klachten hebben bij bovenste luchtweginfecties en niet gesensibiliseerd zijn voor inhalatieallergenen kunnen we de diagnose peuterastma stellen; bij kinderen met klachten buiten verkoudheden om of met aangetoonde allergie voor inhalatieallergenen spreken we van (allergisch) astma. In beide gevallen zijn het smeden van een vertrouwensband met en het geven van voorlichting en uitleg aan de ouders essentieel om het kind succesvol te kunnen behandelen. Het aanleren van de juiste inhalatietechniek vraagt kennis, tijd en geduld. Verder is er aandacht nodig voor het vermijden van blootstelling aan sigarettenrook en allergenen waarvoor het kind gesensibiliseerd is. Alle kinderen krijgen salbutamol zonodig voorgeschreven. Bij ernstige of frequent recidiverende klachten kan men, mits ouders daartoe gemotiveerd zijn, een onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroïden (ics) geven. Bij onvoldoende effect moet eerst de diagnose heroverwogen worden. Daarnaast dient de comorbiditeit onderzocht en behandeld te worden en moeten de inhalatietechniek, de therapietrouw en de sanering van de woonomgeving opnieuw worden bekeken. Pas daarna luidt het advies om bij ernstige klachten de dosis van de ics te verdubbelen. Bij matig ernstige klachten volstaat meestal een ics, aangevuld met montelukast of langwerkende luchtwegverwijders. Regelmatige follow-up is nodig, ook om op termijn de medicatie weer af te bouwen en zo mogelijk te stoppen als het kind langdurig klachtenvrij wordt.

Een 17-jarige jongen presenteerde zich met wisselende buikpijnklachten, vooral na vet eten. Eerst werd gedacht aan obstipatie. Aanvullend onderzoek enige tijd later wees naar een parasitaire infectie als oorzaak. De behandeling ervan leek effectief. Omdat de klachten recidiveerden, werd verder aanvullend onderzoek gedaan waaronder een echografie. Hierop waren vergrote lymfeklieren te zien. Omdat er geen andere tekenen waren van een kwaadaardige ziekte, werd eerst afgewacht. De afwijkingen persisteerden en er vond nadere analyse plaats in een kinderoncologisch centrum. Op de CT-scan werd nu een afwijking aan de testikel gezien. Dit bleek een testistumor te zijn. Deze tumor komt vooral voor bij mannen tussen de 18 en 31 jaar en heeft een goede prognose. Bij adolescenten met atypische klachten en verschijnselen is het verstandig ook diagnosen voor volwassenen te overwegen.