A&I

Protrombinecomplex (vierfactorenconcentraat) wordt bereid uit humaan plasma. Het bevat de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X.1 De concentratie van deze factoren is 20-25× hoger dan in plasmaproducten. Protrombinecomplex bevat ook lage concentraties proteine C en proteine S. Het wordt geleverd als poeder voor injectie en dient na oplossen intraveneus toegediend te worden. In Nederland zijn drie verschillende producten beschikbaar: Cofact (Sanquin, CLB), Beriplex (CSL Behring) en Octaplex (Octapharma).

Elke anesthesioloog of intensivist kan (bijvoorbeeld bij grote ingrepen, trauma of een fluxus postpartum) geconfronteerd worden met massaal bloedverlies en bijkomende stollingsproblemen. Adequate hemostatische resuscitatie kan een vermindering geven van de hoeveelheid bloedverlies en de mortaliteit. Initieel kan dit gebeuren door middel van ratiogedreven transfusie van bloedproducten en wanneer mogelijk doelgericht op geleide van labuitslagen. Behalve voor bloedproducten is er een plaats voor stollingsfactoren, zoals concentraten van vierfactorenconcentraat (4FC) en fibrinogeen. Ook tranexaminezuur in een vroeg stadium is effectief gebleken in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij grote ingrepen, trauma en fluxus post partum. Waar mogelijk kan stollingscorrectie snel en effectief plaatsvinden op geleide van ‘point of care testing’ zoals trombo-elastometrie of trombo-elastografie. De implementatie van een protocol voor massale transfusie verdient aanbeveling.

Diverse literatuur levert ruim bewijs dat acceleromyografie sensitiever is om restverslapping aan te tonen dan visuele en tactiele beoordeling van de TOF-ratio of andere vaak gebruikte klinische testen. Vanaf een TOF-ratio van 0,7 is er herstel van normale respiratoire functie. Herstel van de faryngeale functie treedt pas op vanaf een TOF-ratio van meer dan 0,9. Dit betekent dat er, ook al is er een spontane ademhaling met adequate teugvolumes, nog altijd sprake kan zijn van onvoldoende herstel van de slik- en hoestreflexen, waardoor er nog altijd een verhoogd risico op aspiratie aanwezig is. In diverse onderzoeken is aangetoond dat restverslapping zorgt voor respiratoire complicaties op de PACU en een langere verkoevertijd en daarmee mogelijk een langere opnameduur, bijvoorbeeld doordat een dagbehandeling door aanhoudende zuurstofbehoefte toch een klinische opname wordt. In hun systematic review uit 20081 laten Claudius en Viby-Mogensen zien dat er ruim bewijs is dat acceleromyografie (AMG) sensitiever is om restverslapping uit te sluiten dan veelgebruikte klinische tests (grade A).

Vasculaire toegang en infuustherapie vormen de meest toegepaste invasieve procedures in ziekenhuizen. Het succesvol plaatsen van een perifeer infuus door een verpleegkundige kost, als canulatie in één keer slaagt, circa 45 dollar; kosten van de tijdsbesteding die gepaard gaat met i.v. therapie of het optreden van complicaties niet meegerekend. Bij hemodialyse bestaat al lange tijd de specialisatie ‘vaattoegang’. Maar ook voor perifere en centrale intraveneuze katheters geldt dat het selecteren van de juiste lijn voor de juiste patiënt op het juiste moment vitaal is voor de kwaliteit van de behandeling en het behoud van vasculatuur. Het toepassen van het Vessel Health and Preservation-principe in een instelling kan veel winst opleveren, zoals: tijdige indicatie stelling, proactief beleid, complicatiemanagement en gestandaardiseerde aanpak.

Intraveneuze kristalloïde en colloïde oplossingen zijn onderdeel van de reguliere behandeling van patiënten die een anesthesie en operatie ondergaan, maar deze oplossingen dienen gezien te worden als geneesmiddelen met specifieke dosisaanbevelingen, contra-indicaties en bijwerkingen. Er is op dit moment veel aandacht voor de mogelijke bijwerkingen van intraveneuze oplossingen, zoals het ontstaan van hyperchloremie bij het gebruik van fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of nierfunctiestoornissen bij gebruik van zetmeel-bevattende colloïden. Deze review biedt een overzicht van de huidige kennis over de werkzaamheid en veiligheid van verschillende intraveneuze vloeistoftypen voor perioperatief gebruik. Besproken worden veelvoorkomende bijwerkingen die van invloed kunnen zijn bij de keuze voor een specifieke vloeistof in het licht van specifieke patiëntenpopulaties of procedures. Wanneer de literatuur die beschikbaar is over de werkzaamheid en veiligheid van kristalloïden en colloïden binnen de perioperatieve setting nauwkeurig wordt geanalyseerd blijken er maar weinig grote, gerandomiseerde studies beschikbaar te zijn waarop een voorkeur voor een vloeistof kan worden gebaseerd.

In de periode 2003-2005 werd in Engeland opgemerkt dat het aantal infuusgerelateerde MRSA-bacteriëmieën was gestegen. Vanaf 2005 heeft het Royal College of Nursing de ‘Standards for Infusion Therapy’ uitgebracht, in 2016 verscheen de vierde editie. Diverse beroepsverenigingen namen het initiatief om het Vessel Health and Preservation Framework (VHP-UK) op te zetten om de verpleegkundige staf te voorzien van een brondocument voor verder handelen. Er zijn canulatieteams ontstaan die worden aangestuurd door verpleegkundigen; er zijn ook teams waarin gespecialiseerde verpleegkundigen de handelingen zelf verrichten. Diverse beroepsgroepen werken samen in de multidisciplinaire National Infusion and Vascular Access Society (NIVAS). Genoeg reden om eens in gesprek te gaan met een van de mensen van het eerste uur, Carole Hallam.