A&I

Dabigatran voor patiënten met myocardschade na niet-cardiale chirurgie; de MANAGE-trial | Spoedintubatie bij de moeilijke luchtweg: bougie versus tube met stylet | Peri-operatieve goal-directed therapy: wordt de patiënt er beter van?

De antistollingszorg is de laatste jaren volop in beweging. Voorheen waren patiënten die orale antistolling nodig hadden voor atriumfibrilleren of een veneuze trombo-embolie, aangewezen op vitamine K-antagonisten. Sinds 2009 zijn de DOAC’s op de markt gekomen; deze zijn geregistreerd voor de preventie en behandeling van een veneuze trombo-embolie of de preventie van embolie bij atriumfibrilleren. Omdat er meerdere behandelmogelijkheden zijn voor patiënten met atriumfibrilleren of een veneuze trombo-embolie, is het van belang alle betrokken hulpverleners op de hoogte te brengen van de keuze van het middel, zoals ook de LSKA 2.0 (Landelijke Standaard Ketenzorg Antistolling) adviseert. Dit geldt temeer bij omschakeling naar een ander antistollingsmiddel, waarbij men alert moet zijn op ongeoorloofde dubbelmedicatie.

Het aantal patiënten met diabetes mellitus neemt enorm toe; boven de 65 jaar heeft al ongeveer 20% van de bevolking diabetes. Het merendeel hiervan (90%) heeft diabetes mellitus type 2. In de preoperatieve fase worden de orale bloedsuikerverlagende middelen niet gegeven op de dag van de operatie. Dit beleid geldt ook voor de nieuwe klassen bloedsuikerverlagende middelen, de DPP-4-remmers, de GLP-1-analogen en de SGLT2-remmers. Omdat de insulinebehoefte van een nuchtere bedlegerige patiënt lager is dan normaal, moeten insulinedoseringen preoperatief worden aangepast. Patiënten met een insulinepomp kunnen deze peroperatief doorgebruiken met een aangepaste basaalstand. De optimale behandeling van hyperglykemie – bij patiënten met of zonder diabetes mellitus – perioperatief of tijdens een IC-opname blijft een discussiepunt. De huidige consensus is dat hyperglykemie boven de 10 mmol/l behandeling behoeft en dat hypoglykemie zoveel mogelijk voorkomen moet worden. Voor de postoperatieve zorg op zaal zijn basaalbolusregimes met subcutane insuline bewezen effectiever dan de sliding-scale-algoritmes met intraveneuze insuline.

Anafylaxie is een ernstige complicatie van anesthesie en een van de belangrijkste oorzaken van anesthesiegerelateerde mortaliteit. Van alle patiënten met verdenking op een allergische reactie/anafylaxie heeft echter maar een deel ook werkelijk een IgE-gemedieerde allergische reactie. Door de veelheid aan stoffen waaraan een patiënt in de perioperatieve setting wordt blootgesteld, kan het lastig zijn om aan te tonen en/of uit te sluiten of de patiënt gereageerd heeft en waarop. Wanneer een patiënt verdacht wordt van perioperatieve anafylaxie is een gestructureerde aanpak door een anesthesioloog in samenwerking met een allergoloog nodig om het oorzakelijk agens en mechanisme aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Op 18 mei 2018 is het Erasmus MC verhuisd vanuit de locaties Daniel den Hoed (Rotterdam-Zuid), Dijkzigt en Thorax naar de nieuwbouwlocatie. Deze verhuizing bracht de grootste patiëntverhuizing in Nederland ooit met zich mee. 388 patiënten zijn tussen 8 uur ’s morgens en 5 uur ’s middags verhuisd. Deels kon dit lopend (met bed) via een tunnel of brug, deels moest dit met ambulances en vrachtwagens. Aan de verhuizing gingen twintig jaar ontwerpen en bouwen vooraf. De bouw van dit grootste aaneengesloten OK-complex in Nederland betekent een hele nieuwe manier van werken.

De behandeling van ernstige bloedingen bij gebruik van anticoagulantia is veranderd door de komst van directe orale anticoagulantia (DOAC’s). Bloedingen zijn heterogeen in ernst en prognose en lang niet altijd is een specifiek antidotum nodig. De huidige richtlijnen zijn niet gebaseerd op onderzoeken met klinische eindpunten, maar op data waarbij het antidotum in staat blijkt om stollingstesten te normaliseren. Het is nog de vraag of snel normaliseren van de bloedstolling ook leidt tot een betere klinische uitkomst. Vitamine K-antagonist-gerelateerde bloedingen worden gecoupeerd met vitamine K en protrombinecomplex concentraat (PCC). De rol van PCC bij de DOAC-gerelateerde bloedingen wordt op dit moment onderzocht. Voor dabigatran is idarucizumab als antidotum sinds 2015 beschikbaar. Voor de andere DOAC’s is er op dit moment een specifiek antidotum in ontwikkeling. Vanwege de verhoogde incidentie van trombotische complicaties na een bloeding mede als gevolg van mogelijk protrombotische effecten van antidota zelf, wordt geadviseerd deze middelen alleen in te zetten bij levensbedreigende bloedingen.