A&I

Anafylaxie is een ernstige complicatie van anesthesie en een van de belangrijkste oorzaken van anesthesiegerelateerde mortaliteit. Van alle patiënten met verdenking op een allergische reactie/anafylaxie heeft echter maar een deel ook werkelijk een IgE-gemedieerde allergische reactie. Door de veelheid aan stoffen waaraan een patiënt in de perioperatieve setting wordt blootgesteld, kan het lastig zijn om aan te tonen en/of uit te sluiten of de patiënt gereageerd heeft en waarop. Wanneer een patiënt verdacht wordt van perioperatieve anafylaxie is een gestructureerde aanpak door een anesthesioloog in samenwerking met een allergoloog nodig om het oorzakelijk agens en mechanisme aan te tonen dan wel uit te sluiten.

Op 18 mei 2018 is het Erasmus MC verhuisd vanuit de locaties Daniel den Hoed (Rotterdam-Zuid), Dijkzigt en Thorax naar de nieuwbouwlocatie. Deze verhuizing bracht de grootste patiëntverhuizing in Nederland ooit met zich mee. 388 patiënten zijn tussen 8 uur ’s morgens en 5 uur ’s middags verhuisd. Deels kon dit lopend (met bed) via een tunnel of brug, deels moest dit met ambulances en vrachtwagens. Aan de verhuizing gingen twintig jaar ontwerpen en bouwen vooraf. De bouw van dit grootste aaneengesloten OK-complex in Nederland betekent een hele nieuwe manier van werken.

De behandeling van ernstige bloedingen bij gebruik van anticoagulantia is veranderd door de komst van directe orale anticoagulantia (DOAC’s). Bloedingen zijn heterogeen in ernst en prognose en lang niet altijd is een specifiek antidotum nodig. De huidige richtlijnen zijn niet gebaseerd op onderzoeken met klinische eindpunten, maar op data waarbij het antidotum in staat blijkt om stollingstesten te normaliseren. Het is nog de vraag of snel normaliseren van de bloedstolling ook leidt tot een betere klinische uitkomst. Vitamine K-antagonist-gerelateerde bloedingen worden gecoupeerd met vitamine K en protrombinecomplex concentraat (PCC). De rol van PCC bij de DOAC-gerelateerde bloedingen wordt op dit moment onderzocht. Voor dabigatran is idarucizumab als antidotum sinds 2015 beschikbaar. Voor de andere DOAC’s is er op dit moment een specifiek antidotum in ontwikkeling. Vanwege de verhoogde incidentie van trombotische complicaties na een bloeding mede als gevolg van mogelijk protrombotische effecten van antidota zelf, wordt geadviseerd deze middelen alleen in te zetten bij levensbedreigende bloedingen.

Protrombinecomplex (vierfactorenconcentraat) wordt bereid uit humaan plasma. Het bevat de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X.1 De concentratie van deze factoren is 20-25× hoger dan in plasmaproducten. Protrombinecomplex bevat ook lage concentraties proteine C en proteine S. Het wordt geleverd als poeder voor injectie en dient na oplossen intraveneus toegediend te worden. In Nederland zijn drie verschillende producten beschikbaar: Cofact (Sanquin, CLB), Beriplex (CSL Behring) en Octaplex (Octapharma).

Elke anesthesioloog of intensivist kan (bijvoorbeeld bij grote ingrepen, trauma of een fluxus postpartum) geconfronteerd worden met massaal bloedverlies en bijkomende stollingsproblemen. Adequate hemostatische resuscitatie kan een vermindering geven van de hoeveelheid bloedverlies en de mortaliteit. Initieel kan dit gebeuren door middel van ratiogedreven transfusie van bloedproducten en wanneer mogelijk doelgericht op geleide van labuitslagen. Behalve voor bloedproducten is er een plaats voor stollingsfactoren, zoals concentraten van vierfactorenconcentraat (4FC) en fibrinogeen. Ook tranexaminezuur in een vroeg stadium is effectief gebleken in het verminderen van morbiditeit en mortaliteit bij grote ingrepen, trauma en fluxus post partum. Waar mogelijk kan stollingscorrectie snel en effectief plaatsvinden op geleide van ‘point of care testing’ zoals trombo-elastometrie of trombo-elastografie. De implementatie van een protocol voor massale transfusie verdient aanbeveling.

Diverse literatuur levert ruim bewijs dat acceleromyografie sensitiever is om restverslapping aan te tonen dan visuele en tactiele beoordeling van de TOF-ratio of andere vaak gebruikte klinische testen. Vanaf een TOF-ratio van 0,7 is er herstel van normale respiratoire functie. Herstel van de faryngeale functie treedt pas op vanaf een TOF-ratio van meer dan 0,9. Dit betekent dat er, ook al is er een spontane ademhaling met adequate teugvolumes, nog altijd sprake kan zijn van onvoldoende herstel van de slik- en hoestreflexen, waardoor er nog altijd een verhoogd risico op aspiratie aanwezig is. In diverse onderzoeken is aangetoond dat restverslapping zorgt voor respiratoire complicaties op de PACU en een langere verkoevertijd en daarmee mogelijk een langere opnameduur, bijvoorbeeld doordat een dagbehandeling door aanhoudende zuurstofbehoefte toch een klinische opname wordt. In hun systematic review uit 20081 laten Claudius en Viby-Mogensen zien dat er ruim bewijs is dat acceleromyografie (AMG) sensitiever is om restverslapping uit te sluiten dan veelgebruikte klinische tests (grade A).