Praktische Pediatrie

Allergeenspecifieke immunotherapie is een effectieve en potentieel curatieve behandeling voor anafylaxie door insectengif en voor allergische rinoconjunctivitis die onvoldoende te controleren is met vermijding van blootstelling aan het specifieke allergeen en medicamenteuze behandeling. Subcutane immunotherapie verdient de voorkeur, maar moet worden uitgevoerd in een ziekenhuis dat ervaring heeft met deze behandeling, die intensief en tijdrovend is. Sublinguale immunotherapie is alleen effectief in de tabletvorm (die voorlopig alleen beschikbaar is voor graspollen) en niet in de druppelvorm. Bij jongere kinderen is de effectiviteit van allergeenspecifieke immunotherapie onvoldoende bewezen. Moeilijk behandelbaar astma is een contra-indicatie voor subcutane immunotherapie.

Het eiwit mannosebindend lectine (MBL) speelt een rol bij de aangeboren immuniteit. Het aangeboren immuunsysteem is vooral belangrijk bij jonge kinderen, omdat het verworven immuunsysteem zich bij hen nog niet volledig heeft ontwikkeld. Als activator van de lectineroute van de complementcascade speelt MBL daarnaast een rol bij patiënten met een verworven afweerstoornis. Ongeveer een derde van de Kaukasische populatie is MBL-deficiënt; deze groep produceert minder of geen MBL door mutaties in het MBL2-gen. Op zichzelf leidt dit niet tot klinische symptomatologie, maar in combinatie met andere immuundeficiënties kan het leiden tot recidiverende of ernstig verlopende infecties. Bij deze kinderen kan diagnostiek naar MBL-deficiëntie dus geïndiceerd zijn. De voorkeur gaat uit naar een functionele MBL-concentratiebepaling. Genotypering van MBL heeft minder diagnostische waarde. Een lage MBL-concentratie kan vooral bij jonge kinderen en bij immuungecompromitteerde kinderen een verhoogde vatbaarheid voor infecties verklaren. Helaas is er geen therapie voorhanden.

De morbiditeit en mortaliteit van een hiv-infectie zijn sinds de introductie van combinatie antiretrovirale therapie (cART) drastisch gedaald. De behandeling van hiv-geïnfecteerde kinderen wordt ingesteld op basis van leeftijd, klinische en immunologische parameters. De huidige optimale behandeling van een hiv-infectie bestaat uit langdurige onderdrukking van het virus met herstel van de immunologische status en minimale korte- en langetermijnbijwerkingen. In Nederland worden alle kinderen met een hiv-infectie in een van de vier pediatrische hiv-behandelcentra vervolgd, waar klinische en psychische gezondheid, immunologische reconstitutie en virale load worden gecontroleerd. Monitoring van de therapietrouw is een van de belangrijkste punten tijdens deze poliklinische controles. De multidisciplinaire behandeling van hiv-geïnfecteerde kinderen in Nederland blijkt zeer effectief: anno 2012 gebruikte 92% van alle hiv-geïnfecteerde kinderen in Nederland cART en had bijna 90% van hen een adequaat onderdrukt virus. Een kind met een goed behandelde hiv-infectie mag in de praktijk beschouwd worden als een kind met een adequate immuniteit.

De ziekte van Kawasaki is een vasculitis die voornamelijk voorkomt bij kinderen ≤ 5 jaar. De aandoening manifesteert zich met koorts, exantheem, conjunctivitis, cervicale lymfadenopathie en afwijkingen aan handen, voeten en slijmvliezen. De ziekte komt meer voor in Japan en omliggende landen dan in de westerse wereld. De etiologie is vooralsnog onbekend, maar er wordt uitgegaan van een immuunactivatie door een infectieuze oorzaak bij genetisch gepredisponeerde kinderen. Onbehandeld ontstaan bij 15 tot 25% van de kinderen coronaire arteriële aneurysmata. Door behandeling met intraveneuze immuunglobulinen wordt dit teruggebracht tot minder dan 10%. De gevolgen op de lange termijn zijn niet eenduidig. Veel kinderen moeten langdurig onder controle blijven. In het geval van aneurysmata is soms levenslange antistolling geïndiceerd.

Een 21 maanden oud, eerder gezond meisje presenteerde zich op onze spoedeisende hulp in verband met een sinds 1 week bestaande progressieve jeukende huiduitslag en koorts tot 39 °C. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet ziek meisje met een uitgebreide huiduitslag op de armen, benen, billen en gezicht gezien (figuur 1 en 2). Tevens waren er enkele laesies op de hand- en voetzolen zichtbaar. De romp en rug waren relatief gespaard. Er was geen sprake van slijmvlieslaesies. Lever en milt waren niet palpabel. Ook geen palpabele lymfeklieren.

Soms raken ouders wanhopig door steeds maar terugkerende KNO-infecties bij (een van) hun kinderen, omdat dit een weerslag heeft op het hele gezin. Hun wordt vaak verzekerd dat het allemaal wel goed zal komen als het kind wat ouder is, maar bij uitblijven van deze verbetering wordt het wantrouwen tegen dokters alleen maar groter. In dit artikel wordt de casus besproken van een 5-jarig meisje met chronische KNO-infecties die blijven persisteren ondanks bemoeienis van huisarts, kinderarts en KNO-arts. Immunologisch onderzoek toont een stoornis in de productie van specifieke antistoffen, gericht tegen polysacharideantigenen. Met cotrimoxazolprofylaxe is het patiëntje inmiddels in uitstekende conditie en hebben de ouders weer rust gekregen.