Praktische Pediatrie

Het allereerste nummer van Praktische Pediatrie was gewijd aan de allergologie. Bij die gelegenheid werden twee pioniers geïnterviewd: Johanna Rijntjes en Maarten Hoekstra. Het huidige nummer heeft weer allergologie als thema. Wat is er veranderd in het vakgebied? We vroegen het aan twee ‘nieuwe rotten’, Tom Hendriks en Hans de Groot, die inmiddels ook al hun sporen in de kinderallergologie hebben verdiend.

Kinderen met vermeende voedselallergie krijgen vaak dure dieetpreparaten of ingewikkelde diëten die achteraf onnodig blijken te zijn. Dit illustreert het belang van een richtlijn voor de diagnostiek van koemelkallergie. De NVK bracht deze uit in 2012. De richtlijn onderscheidt vier belangrijke diagnostische fasen (symptoomherkenning, eliminatie, provocatie en follow-up) en geeft aanbevelingen voor de communicatie hierover tussen eerste-, tweede- en derdelijns zorgverleners. Voedselprovocaties, die deels in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, spelen in de richtlijn een centrale rol. Tegen de achtergrond van de ruime praktijkervaring met voedselprovocaties in ons allergiecentrum voor kinderen bespreken wij kernonderdelen van de richtlijn en benoemen wij potentiële knelpunten bij de implementatie ervan.

Anafylaxie is een acute, ernstige systemische allergische reactie die levensbedreigend kan zijn. Anafylaxie kan worden onderscheiden van andere allergische reacties door het optreden van respiratoire (stridor, piepen, dyspneu) of circulatoire verschijnselen (tachycardie, shock of hypotensie). Anafylaxie kan zich ook kenmerken door ernstige persisterende gastro-intestinale klachten, vaak in combinatie met huid- en slijmvliesverschijnselen zoals urticaria of angio-oedeem. De eerste symptomen treden snel op, meestal binnen twee uur na blootstelling aan een allergeen. Onmiddellijke toediening van epinefrine intramusculair is bij anafylaxie de behandeling van eerste keus en is levensreddend. Snelle herkenning en behandeling van anafylaxie zijn essentieel. Patiënten met een verhoogd risico op anafylaxie moeten een epinefrineauto-injector (AAI) bij zich dragen. Het kind zelf, de ouders en andere mensen in hun omgeving moeten precies weten hoe deze auto-injector te gebruiken. Artsen en verpleegkundigen moeten de werking van de verschillende soorten epinefrineauto-injectoren kennen en met behulp van oefenpennen goede en herhaalde instructie geven.

Luchtweghyperreactiviteit (LHR) is een van de klassieke kenmerken van astma, maar wordt ook frequent gezien bij andere longziekten. Enige luchtwegvernauwing als reactie op fysieke of chemische stimuli is normaal, maar bij LHR is er sprake van een abnormale respons, die in extreme gevallen kan leiden tot (bijna) volledige afsluiting van de luchtweg. Met behulp van een provocatietest kan worden onderzocht of, en in welke mate, er sprake is van een abnormale respons op fysieke of chemische stimuli en in hoeverre de luchtwegdoorgankelijkheid daarbij afneemt. Provocatietests kunnen soms van nut zijn bij het stellen van de diagnose astma, maar er is onvoldoende bewijs dat het routinematig testen van LHR bij kinderen met astma meerwaarde heeft voor de behandeling.

Bij allergieën kan naast preventie, eliminatie en lokale behandeling ook medicamenteuze behandeling noodzakelijk zijn. Hiervoor worden vooral systemische antihistaminica gebruikt. De moderne derdegeneratie-antihistaminica hebben een gunstig profiel wat werking en bijwerkingen betreft. Bij allergische rinitis hebben deze een duidelijke plaats in de behandeling, waarbij het niet uitmaakt of ze continu worden gebruikt of ‘zo nodig’. Ook bij de combinatie van allergische rinitis en allergisch astma kunnen ze zinvol zijn. Bij de behandeling van allergisch astma en eczeem spelen antihistaminica een ondergeschikte rol; deze aandoeningen moeten vooral met lokale therapie behandeld worden. Bijwerkingen van de derdegeneratie-antihistaminica komen zeker boven de leeftijd van 1 jaar niet vaak voor en zijn over het algemeen niet ernstig; de meeste kinderen verdragen deze middelen goed. Oudere antihistaminica kunnen beter niet meer voorgeschreven worden omdat ze leiden tot slaperigheid en sufheid.

Een verdenking op een antibioticumallergie leidt tot beperkingen in de keuze van een antibioticum, hogere kosten en resistentieontwikkeling. Het is dan ook van belang onderscheid te maken tussen een echte antibioticumallergie en een (onterechte) verdenking hierop. Een antibioticumprovocatie bij kinderen met een vooraf lage verdenking op een antibioticumallergie biedt hiervoor uitkomst en is goed uitvoerbaar in een algemene kinderartsenpraktijk.