Physios

Lage rugpijn is een complex fenomeen. Momenteel lijkt een voldoende sluitend indelingskader voor het multidimensionele karakter van lage rugpijn te ontbreken. ‘Motor control impairments’ spelen waarschijnlijk een rol in de complexiteit. Dit artikel poogt op basis van ‘state of the art’-kennis en -principes handvatten te geven voor het oefentherapeutisch deel van de behandeling van motor control impairments bij lage rugpijn. ‘Expert consensus’ benadrukt dat oefentherapie bij lage rugpijn maatwerk dient te zijn, want wat bij de één bijdraagt aan het herstel en zelfredzaamheid, kan bij een ander juist belemmerend werken voor het herstel. Kennis van patroonherkenning, ‘pain-motor’-interacties, corticale reorganisatie, optimaliseren van de neuromusculaire aansturing en motorisch leren zijn enkele voorwaarden om dit maatwerk te kunnen leveren. Een casus toont de mogelijke toepassing van deze kennis.

Omdat we veel klinisch relevante informatie uit anamnese, basisfunctieonderzoek, specifieke orthopedische tests, vragenlijsten en beeldvorming genereren en omdat veel van die informatie soms wel en soms niet bepalend is voor de actuele klacht van de patiënt met een musculoskeletale aandoening, is een goede kwaliteit van klinisch redeneren essentieel voor de professie fysiotherapie. Het ontwikkelen en gebruiken van ‘clinical decision support tools’ (CDST’s) leidt tot beter inzicht en meer transparantie in het klinisch redeneren. In dit artikel worden drie verschillende CDST’s beschreven: computergestuurde vragenlijsten, ‘clinical prediction rules’ (CPR’s) en theoretische modellen ondersteund door technologie. De drie beschreven voorbeelden betreffen de Start back screening tool (SBST), de Treatment based classification (TBC) en het concept klinisch redeneermodel voor schouderpijn van Stichting Schoudernetwerken Nederland (SSN). Duidelijk wordt dat de kwaliteit van de CDST’s nog te wensen overlaat, zeker de meer complexe vakinhoudelijke modellen die zijn ontwikkeld voor patiënten met lage rugpijn en schouderpijn blijken nog van onvoldoende kwaliteit. Dat neemt niet weg dat in de nabije toekomst het perspectief van betere modellen gekoppeld aan moderne technologie positief is. Bovendien helpt ook de ontwikkeling van een CDST de beroepsgroep in het aangeven van belangrijke klinische beslismomenten. En ook al is er sprake van een goede CDST, updaten van de kwaliteit blijft een belangrijk en doorgaand proces. Op die wijze toegepast fungeert het werken met CDST’s als een vliegwiel voor verbetering van de kwaliteit van fysiotherapeutisch klinisch redeneren.

In dit artikel wordt aandacht geschonken aan de multidisciplinaire richtlijn Complex regionaal pijnsyndroom type I (CRPS-I). Aan de orde komen epidemiologie, pathofysiologie, predisponerende factoren, natuurlijk beloop en de belangrijkste conclusies en aanbevelingen ten aanzien van diagnostiek en therapie. Wat uitgebreider wordt stilgestaan bij het vaststellen van de belastbaarheid en begeleidingsadviezen zoals in de richtlijn in een apart hoofdstuk verwoord. Hoewel klinisch zeer relevant, komen de vele onderzoeken naar het nut van (aanvullende) diagnostiek en behandeling minder uitgebreid aan bod.

Pijn en zwelling van een gewricht kunnen uitingen zijn van diverse reumatologische en orthopedische aandoeningen, maar kunnen ook veroorzaakt worden door infectie van het gewricht of van omliggende weefsels. Het niet kunnen belasten van een ledemaat of een afwijkend looppatroon zijn veelgehoorde klachten en zijn bij 4 op de 1000 kinderen die naar een kinderarts verwezen worden de reden van verwijzing. Dit artikel beoogt een praktisch leidraad te geven voor herkenning van verschillende ziektebeelden, de keuze en timing van aanvullend onderzoek en de behandelopties. Het artikel sluit af met de beschrijving van twee casussen.

Bij patiënten met COPD komen comorbiditeiten veel voor, maar de huidige fysiotherapierichtlijnen omvatten geen gerichte acties die gerelateerd zijn aan comorbide condities. Comorbiditeit kan aanpassingen van de interventiestrategieën vergen, wanneer een comorbiditeit (bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2) de behandelresultaten van de indexziekte COPD negatief beïnvloedt of wanneer de behandeling voor één ziekte (zoals cardiopulmonaire duurtraining voor COPD) de behandeling of het natuurlijk beloop van een andere ziekte (bijvoorbeeld ernstige knieartrose) negatief beïnvloedt. In dit artikel illustreren twee uiteenlopende casestudies de mogelijke consequenties van COPD (indexziekte) en comorbiditeit voor het fysio therapeutisch-methodisch handelen in een eerstelijnssetting. De twee casestudies worden uitgebreid geanalyseerd en in het licht van het fysiotherapeutisch-methodisch handelen (aan de hand van het HOAC-model) uitgewerkt tot concrete aanbevelingen. Er wordt onder andere geconcludeerd dat fysiotherapeuten hun vaardigheden en kennis van zeer prevalente combinaties van comorbiditeiten moeten verbeteren, maar ook dat huisartsen en longartsen de informatie kunnen verbeteren bij verwijzing van een patiënt naar de fysiotherapeut.

Deze casus laat een samenhang zien tussen de Timed up and go-test (TUG) en de Trunk control-test (TCT) bij een patiënt met de ziekte van Parkinson. Een TUG van 20 seconden of langer is zo langzaam dat lopen met een hulpmiddel vaak noodzakelijk is. Het gebruik van een loophulpmiddel zoals een rollator heeft als nadeel dat de spieren van de onderste extremiteiten en de romp minder vermogen (‘power’) hoeven te leveren. Afname van power heeft ook een nadelig effect op het uitvoeren van transfers zoals het in en uit bed gaan, wat zich uit in een dalende score op de TCT. Casussen in de onderzoeksliteratuur laten ook een samenhang zien tussen de TCT en de TUG. De conclusie van deze casus is dat training van kwetsbare ouderen meer moet zijn dan het oefenen van enkel activiteiten zoals opstaan en lopen. Training gebaseerd op motorische leerprincipes gecombineerd met taakspecifieke spierkrachttraining is nodig om de achteruitgang van de zelfstandigheid te remmen.