FocusVasculair

Hemodialysepatiënten zijn afhankelijk van een betrouwbare vaattoegang. De keuze voor een vaattoegang is een afweging van patiënteigenschappen, wensen van de patiënt en voor- en nadelen van elke vorm van vaattoegang. In dit artikel bespreken we de drie gangbare vormen van vaattoegang: de centraal veneuze dialysekatheter, de arterioveneuze graft en de arterioveneuze fistel. We bespreken de voor- en nadelen op korte termijn en wegen deze af tegen de voor- en nadelen op lange termijn.

Atriumfibrilleren (AF) verhoogt het risico op ischemische beroertes en systemische embolieën en dit risico kan effectief worden verlaagd met orale anticoagulantia. Gedurende decennia waren vitamine K-antagonisten hiervoor de enig beschikbare opties, maar het gebruik daarvan kende belangrijke nadelen. Nieuwe orale anticoagulantia, de directwerkende orale anticoagulantia (DOAC’s), hebben als voordeel dat intensieve laboratoriummonitoring niet meer nodig is. Hun doseringsschema’s zijn ontwikkeld op basis van preklinische en vroege-fasestudies en vervolgens geëvalueerd in fase III-onderzoeken. De late fase studies toonden aan dat DOAC’s gebruiksvriendelijk zijn, minstens even effectief als vitamine K-antagonisten en doorgaans minder bloedingen veroorzaken. Daarnaast bevestigden zij een consistente relatie tussen blootstelling en klinische uitkomsten – en dat de doseringsschema’s voor de meeste patiënten geschikt zijn. In de jaren tien van de 21ste eeuw werden de eerste DOAC’s goedgekeurd voor klinisch gebruik en opgenomen in de richtlijnen. Dit leidde tot een brede toepassing van DOAC’s. Sommige clinici uitten terechte zorgen, die om evaluatie vroegen. Het proefschrift Direct Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation – On Comparing Apples and Oranges behandelt enkele van deze zorgen, zoals non-adherentie, gebruik door hoogrisico patiënten, off-label doseren en de klinische mogelijkheid om bloedspiegels te bepalen.

Ontwikkelingen in de behandelingen van diabetes mellitus type 2 en obesitas zijn volop gaande en met tirzepatide is hiermee een volgende stap bereikt. Deze gecombineerde glucoseafhankelijke insulinotrope polypeptide (GIP) en glucagon-like peptide-1 (GLP-1)-receptoragonist verbetert niet alleen de glykemische controle, maar leidt ook tot significant gewichtsverlies. Tirzepatide biedt hiermee een effectieve optie voor patiënten bij wie gewichtsverlies én glykemische controle van cruciaal belang zijn. Met de komst van tirzepatide wordt mogelijk een nieuwe standaard gezet in de behandeling van T2DM. Maar wat betekent dit voor de dagelijkse praktijk van de diabetesbehandelaar? Dit artikel bespreekt het werkingsmechanisme van tirzepatide, de klinische effectiviteit, bijwerkingen en huidige indicaties. Ook wordt een vergelijking gemaakt met andere GLP-1-receptoragonisten.

Patiënten met een herseninfarct door een cardiale emboliebron hebben vaker ernstigere symptomen, een hogere kans op een recidief herseninfarct en een slechtere functionele uitkomst dan patiënten met een herseninfarct door een andere oorzaak. Deze patiëntengroep heeft doorgaans een indicatie voor anticoagulantia in plaats van trombocytenaggregatieremmers. De huidige diagnostiek naar een cardiale emboliebron in Nederland bestaat uit een ECG, ritmemonitoring en cardiale beeldvorming middels transthoracale echocardiografie. In de praktijk wordt de echo regelmatig niet, of pas dagen tot weken na het herseninfarct verricht met een groot risico op een diagnostisch delay. Een CT-scan van het hart als onderdeel van het acute scanprotocol is een modaliteit die kan leiden tot snellere en betere detectie van een cardiale emboliebron. Wereldwijd groeit het aantal ziekenhuizen dat CT-hart implementeert in hun acute scanprotocol. Met de toenemende ervaring kan de waarde van de CT-hart steeds beter ingeschat worden en lijkt het een veelbelovende modaliteit voor het optimaliseren van de beroertezorg. Er moeten echter nog stappen worden ondernomen om de waarde te evalueren in het kader van value-based healthcare, zoals het minimaliseren van scantijden en het scholen van zorgpersoneel.

Het gebruik van acetylsalicylzuur voor onbepaalde tijd is de aangewezen behandeling voor alle patiënten met coronairlijden. Dit volgt vaak op een periode van duale trombocytenaggregatieremming na een acute gebeurtenis. Het bewijs voor deze aanbeveling is echter beperkt. Het is gebaseerd op enkele kleine studies met beperkte followupduur die zijn uitgevoerd in de periode voorafgaand aan hedendaagse revascularisatie technieken en farmacologische therapieën.

Het gebruik van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) bij atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolieën (VTE) is breed geaccepteerd en opgenomen in (inter)nationale richtlijnen. DOAC’s zijn effectief en gebruiksvriendelijk, met onder meer een lager risico op intracraniële bloedingen dan vitamine K-antagonisten (VKA). Obesitas komt vaker voor en bariatrische chirurgie is de meest effectieve behandeling bij ernstige obesitas. Door de ingreep verandert de anatomie van het maag-darmkanaal, wat mogelijk de opname van DOAC’s beïnvloedt. Een meta-analyse suggereert een substantieel risico op DOAC-malabsorptie na bariatrie, maar de bewijszekerheid is laag. Recente data tonen echter aan dat apixaban mogelijk wel adequaat wordt opgenomen. De huidige richtlijnen adviseren voorzichtig te zijn met DOAC-gebruik na bariatrie, vooral in de vroege postoperatieve fase. Bij een acute VTE wordt gestart met laagmoleculairgewichtheparine, gevolgd door VKA of DOAC. Toekomstig onderzoek moet zich richten op prospectieve studies met volledige farmacokinetische metingen zoals de area under the curve.