FocusVasculair

Ontwikkelingen in de behandelingen van diabetes mellitus type 2 en obesitas zijn volop gaande en met tirzepatide is hiermee een volgende stap bereikt. Deze gecombineerde glucoseafhankelijke insulinotrope polypeptide (GIP) en glucagon-like peptide-1 (GLP-1)-receptoragonist verbetert niet alleen de glykemische controle, maar leidt ook tot significant gewichtsverlies. Tirzepatide biedt hiermee een effectieve optie voor patiënten bij wie gewichtsverlies én glykemische controle van cruciaal belang zijn. Met de komst van tirzepatide wordt mogelijk een nieuwe standaard gezet in de behandeling van T2DM. Maar wat betekent dit voor de dagelijkse praktijk van de diabetesbehandelaar? Dit artikel bespreekt het werkingsmechanisme van tirzepatide, de klinische effectiviteit, bijwerkingen en huidige indicaties. Ook wordt een vergelijking gemaakt met andere GLP-1-receptoragonisten.

Patiënten met een herseninfarct door een cardiale emboliebron hebben vaker ernstigere symptomen, een hogere kans op een recidief herseninfarct en een slechtere functionele uitkomst dan patiënten met een herseninfarct door een andere oorzaak. Deze patiëntengroep heeft doorgaans een indicatie voor anticoagulantia in plaats van trombocytenaggregatieremmers. De huidige diagnostiek naar een cardiale emboliebron in Nederland bestaat uit een ECG, ritmemonitoring en cardiale beeldvorming middels transthoracale echocardiografie. In de praktijk wordt de echo regelmatig niet, of pas dagen tot weken na het herseninfarct verricht met een groot risico op een diagnostisch delay. Een CT-scan van het hart als onderdeel van het acute scanprotocol is een modaliteit die kan leiden tot snellere en betere detectie van een cardiale emboliebron. Wereldwijd groeit het aantal ziekenhuizen dat CT-hart implementeert in hun acute scanprotocol. Met de toenemende ervaring kan de waarde van de CT-hart steeds beter ingeschat worden en lijkt het een veelbelovende modaliteit voor het optimaliseren van de beroertezorg. Er moeten echter nog stappen worden ondernomen om de waarde te evalueren in het kader van value-based healthcare, zoals het minimaliseren van scantijden en het scholen van zorgpersoneel.

Het gebruik van acetylsalicylzuur voor onbepaalde tijd is de aangewezen behandeling voor alle patiënten met coronairlijden. Dit volgt vaak op een periode van duale trombocytenaggregatieremming na een acute gebeurtenis. Het bewijs voor deze aanbeveling is echter beperkt. Het is gebaseerd op enkele kleine studies met beperkte followupduur die zijn uitgevoerd in de periode voorafgaand aan hedendaagse revascularisatie technieken en farmacologische therapieën.

Het gebruik van directe orale anticoagulantia (DOAC’s) bij atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolieën (VTE) is breed geaccepteerd en opgenomen in (inter)nationale richtlijnen. DOAC’s zijn effectief en gebruiksvriendelijk, met onder meer een lager risico op intracraniële bloedingen dan vitamine K-antagonisten (VKA). Obesitas komt vaker voor en bariatrische chirurgie is de meest effectieve behandeling bij ernstige obesitas. Door de ingreep verandert de anatomie van het maag-darmkanaal, wat mogelijk de opname van DOAC’s beïnvloedt. Een meta-analyse suggereert een substantieel risico op DOAC-malabsorptie na bariatrie, maar de bewijszekerheid is laag. Recente data tonen echter aan dat apixaban mogelijk wel adequaat wordt opgenomen. De huidige richtlijnen adviseren voorzichtig te zijn met DOAC-gebruik na bariatrie, vooral in de vroege postoperatieve fase. Bij een acute VTE wordt gestart met laagmoleculairgewichtheparine, gevolgd door VKA of DOAC. Toekomstig onderzoek moet zich richten op prospectieve studies met volledige farmacokinetische metingen zoals de area under the curve.

Lipodystrofie is een heterogene groep van zeldzame aangeboren (genetisch) en verworven aandoeningen die zich kenmerkt door een verlies van functioneel vetweefsel en/of een abnormale verdeling van het vetweefsel. De mate van vetweefselverlies varieert van partieel tot gegeneraliseerd. Het klinisch beeld wordt vaak verward met diabetes en obesitas. Met name bij mannen is lipodystrofie moeilijk te herkennen. Als gevolg van het vetweefselverlies ontstaan ernstige metabole complicaties zoals insulineresistentie, diabetes mellitus, hypertriglyceridemie, hepatosteatose en bij vrouwen vaak polycysteusovariumsyndroom (PCOS). Patiënten met lipodystrofie ervaren daarnaast een psychische belasting met een laag zelfbeeld en verminderde kwaliteit van leven. Herkenning van lipodystrofie is van groot belang voor tijdige diagnose en behandeling. Dieet en fysieke activiteit zijn de hoekstenen van de behandeling. Daarnaast richt de behandeling zich op metabole complicaties met onder andere metformine en insuline bij diabetes en fibraten en statines bij hypertriglyceridemie. Voor behandeling van gegeneraliseerde lipodystrofie is metreleptine effectief gebleken.

Tinka van Trier is huisarts in opleiding, epidemioloog en promoveerde in 2024 aan de Universiteit van Amsterdam op haar proefschrift Cardiovascular risk and prevention. Na haar promotie deed zij onderzoek naar risicocommunicatie aan het gerenommeerde Harding Center for Risk Literacy in Potsdam (Duitsland). Vanuit die expertise werkt ze nu aan verschillende projecten die patiëntgerichte communicatie over cardiovasculaire risicomodellen verbeteren. Promotoren: R.J.G. Peters en W.J.M. Scholte op Reimer.