A&I

In het ziekenhuis worden regelmatig patiënten na een zelfmoordpoging gezien. Na een zelfmoordpoging hebben somatische diagnostiek en behandeling de eerste prioriteit; zij kunnen ook onder dwang plaatsvinden als de patiënt wilsonbekwaam over zijn behandeling wordt geacht. De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) gaat over opname en behandeling onder dwang in het ziekenhuis. Als de setting verandert en gedwongen opname op een psychiatrische afdeling nodig is om gevaar voor suïcide af te wenden, kan een patiënt onder een inbewaringstelling (IBS) vanuit de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) worden opgenomen. Anders dan onder de WGBO kan onder de BOPZ bij wilsonbekwaamheid geen acute gedwongen behandeling plaatsvinden. Casuïstiek laat de afwegingen zien in risicoanalyse, beleid en hantering van wetgeving omtrent de suïcidale patiënt.

Door vergrijzing en verbeterde anesthesiologische en chirurgische technieken neemt het aantal verwijzingen van oudere patiënten voor hoogrisicochirurgie toe. Een aanzienlijk deel van deze patiënten is kwetsbaar, waardoor het risico op sterfte, complicaties of functionele achteruitgang na een operatie toeneemt. Afwegingen rondom winst in levensverwachting versus het risico op ongewenste uitkomst na chirurgische behandeling kunnen hierdoor complex zijn. Een screening op kwetsbaarheid levert aanvullende informatie op over het verwachte operatierisico. Tijdens een multidisciplinaire bespreking kan met behulp van deze informatie de juiste behandelstrategie worden bepaald. Daarnaast worden er aanknopingspunten voor preoperatieve optimalisatie geïdentificeerd. In een vervolggesprek met de patiënt komen beide aspecten ter sprake en wordt overgegaan tot gezamenlijke besluitvorming.

Gammahydroxyboterzuur (GHB) is een partydrug met dosisafhankelijke effecten. In lage doseringen heeft het middel een euforische werking; bij hogere doseringen is het effect met name dempend. Bij een ernstige GHB-intoxicatie kan diep coma optreden en kunnen de effecten langer aanhouden dan de gemiddelde 3-6 uur. Indien een EEG verricht wordt bij een patiënt met een GHB-intoxicatie kan een burst-suppressiebeeld met vlak grondpatroon worden gezien.

De ontwikkeling van een medisch-specialistische richtlijn is een omvangrijk proces dat doorlopen wordt door een richtlijnwerkgroep die op meerdere momenten afstemt met veldpartijen. De richtlijnwerkgroep formuleert aanbevelingen die gebaseerd zijn op een systematische literatuuranalyse en op overwegingen vanuit de praktijk. Deze richtlijnen worden gepubliceerd op de Richtlijnendatabase (www.richtlijnendatabase.nl). Het primaire doel van de Richtlijnendatabase is om alle richtlijnen in het medisch-specialistisch domein op één locatie te ontsluiten, onderlinge dwarsverbanden aan te geven, aanverwante producten te koppelen en modulair onderhoud mogelijk te maken. In de database wordt per module de uitgangsvraag met aanbeveling(en) getoond. Onderbouwing, overwegingen en verantwoording zijn op verdere tabbladen vindbaar. Dankzij deze opbouw kunnen zorgverleners sneller informatie vinden. Daarnaast biedt de modulaire structuur mogelijkheden om het richtlijnontwikkelproces efficiënter te maken. Dit jaar wordt door de Federatie Medisch Specialisten gestart met een project om een stabiel en duurzaam proces ten aanzien van richtlijnonderhoud in te richten.

De directwerkende orale anticoagulantia (DOAC’s) lijken de plaats in te gaan nemen van de vitamine-K-antagonisten (VKA’s). De indicaties voor een DOAC bestaan uit boezemfibrilleren en de preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie. De DOAC’s zijn onder te verdelen in de directe trombineremmer dabigatran en de factor-Xa-remmers rivaroxaban, apixaban en edoxaban. Deze middelen worden in een vaste dosering voorgeschreven. De dosering hangt af van indicatie, nierfunctie en gewicht. Er is een voorspelbare farmacokinetiek en daarom is er geen laboratoriummonitoring nodig. In bepaalde situaties kan het meten van het effect op de bloedstolling overwogen worden. Denk dan bijvoorbeeld aan patiënten met een nierinsufficiëntie of aan patiënten bij wie het noodzakelijk is om de antistolling te couperen zoals bij een levensbedreigende bloeding of een acute chirurgische interventie.

Ten behoeve van de individualisering van de (duur van de) opleiding worden medische vervolgopleidingen herzien van ‘timebased’ naar ‘activity-based’: niet een vaste tijd is bepalend voor de lengte van de opleiding, maar de snelheid waarmee een aios de benodigde beroepsactiviteiten en competenties verwerft. Ervaren opleiders en aios hebben in het opleidingsplan de beroepsactiviteiten en benodigde competenties vertaald naar Entrustable Professional Activities (EPA’s). EPA’s zijn de dagelijkse beroepsactiviteiten van de specialist die de bouwblokken van de opleiding vormen. De EPA’s en daarbij behorende bekwaamverklaringen helpen opleiders bij het vooraf en tussentijds vaststellen van wat een specialist in opleiding al kan en welke mate van supervisie nodig is. Door de opleiding zo op te delen in afzonderlijk te beoordelen eenheden, kunnen aios per EPA bekwaam verklaard worden. Als de aios bekwaamverklaringen heeft voor alle EPA’s én alle opleidingsonderdelen heeft gehaald, mag hij zich specialist noemen. Ook voor de opleiding anesthesiologie zijn EPA’s in ontwikkeling.