A&I

In 2015 verscheen de herziene multidisciplinaire evidence-based richtlijn over pijn bij kanker. Deze geeft allereerst een actueel inzicht in de multidimensionele benadering van diagnostiek en behandeling van pijn. Naast de somatische dimensie dienen ook de psychologische, sociale en spirituele dimensies van pijn beoordeeld te worden om tot een effectieve behandeling te komen. Individuele aandacht voor de patiënt en zijn prioriteiten is essentieel voor optimale pijnbehandeling, evenals voorlichting en educatie, zelfmanagement en goede samenwerking. De WHO-pijnladder uit 1986 is nog steeds de basis voor de behandeling van nociceptieve pijn bij kanker. Belangrijk is de wijziging in de omrekenfactor voor oxycodon en hydromorfon bij opioïdrotatie. Een nieuwe ontwikkeling betreft de beschikbaarheid van ‘rapid onset opioids’. Bij de medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn worden andere analgetica, zoals antidepressiva en anti-epileptica ingezet. Ook de rol van de NMDA-antagonisten methadon en esketamine wordt besproken.

Binnen de palliatieve zorg staat de kwaliteit van leven van patiënten en naasten centraal. Palliatieve zorg wordt toegepast wanneer genezing niet (meer) mogelijk is. Oorspronkelijk richtte palliatieve zorg zich vooral op patiënten met een oncologische aandoening. Gaandeweg is het belang onderkend om ook aan niet-oncologische patiënten in de laatste fase van hun leven integrale palliatieve zorg te verlenen; het gaat hierbij om ongeneeslijke aandoeningen zoals hartfalen, nier- en leverfalen, COPD en ALS. Het markeren van de palliatieve fase lijkt voor deze groep patiënten echter lastiger dan voor patiënten met een oncologische aandoening.

Opiaat-geïnduceerde hyperalgesie (opioid-induced hyperalgesia, OIH) kenmerkt zich door een verhoging van de pijngevoeligheid in combinatie met een toename van wijdverspreide of lokale pijn tijdens behandeling met opiaten die afneemt na dosisreductie. De diagnose is klinisch niet eenvoudig te stellen, waardoor de incidentie van OIH onbekend is. Onderzoek in diermodellen toont aan dat alle opiaten OIH kunnen induceren. Ook bij de mens lijkt dit het geval te zijn, maar in klinische en experimentele studies is er een oververtegenwoordiging van onderzoek met remifentanil. De klinische relevantie van OIH is niet helemaal duidelijk. Wat wel opvalt is dat een hoge peroperatieve opiaatdosering resulteert in hoge postoperatieve pijnscores en een hoge postoperatieve opiaatconsumptie. Verder onderzoek is nodig om de prevalentie en de klinische relevantie van OIH beter in kaart te brengen.

Het bespreken en vastleggen van perioperatieve behandelwensen en/of -beperkingen is maatwerk. Het gaat erom een weg te vinden tussen zelfbeschikkingsrecht en proportionele medische zorg. Voorafgaand aan een operatieve procedure dienen afspraken te worden gemaakt over de toepassing van invasieve behandelingen in geval zich complicaties voordoen. Een nationale richtlijn omtrent deze beslissingen ontbreekt.

Chirurgische behandeling van solide tumoren blijft een belangrijke pijler in de behandeling van patiënten met kanker. Er is echter groeiend bewijs dat chirurgie op zichzelf de eigen afweer van de patiënt sterk nadelig kan beïnvloeden door het veroorzaken van een uitgesproken ontstekingsreactie in het lichaam, de chirurgische inflammatoire stressrespons. Van deze ontstekingsreactie is aangetoond dat zij de kans op tumorgroei en/of uitzaaiing van tumorcellen in de relatief kortdurende perioperatieve periode kan bevorderen. Het anesthesiologisch beleid dient er dan ook mede op gericht te zijn de immunosuppressieve effecten van chirurgie te onderdrukken en de eigen afweer zoveel mogelijk in stand te houden. Aan de hand van een uitgebreide literatuurstudie wordt de anesthesiologische wijze van handelen toegelicht.

Voor het vaststellen en bestrijden van pijn bij kanker werd in 2008 een nieuwe richtlijn opgesteld. Een van de auteurs is Kees Besse, die als anesthesioloog al ruim dertig jaar betrokken is bij de zorg voor kankerpatiënten. De richtlijn wordt goed gevolgd waar het gaat om medicatie, maar het monitoren van pijn, de hoeksteen van een goede pijnbestrijding, gebeurt nog slecht. Een gesprek over palliatieve zorg met de Nijmeegse anesthesioloog Kees Besse.