Praktische Pediatrie

Een 13-jarig meisje presenteerde zich op de polikliniek kindergeneeskunde met chronische buikpijn en hoofdpijn. Bij lichamelijk onderzoek viel de kinderarts het volgende huidbeeld op.

Wanneer een kind plotseling en onverwacht een verandering laat zien in motoriek of gedrag, ontstaat ongerustheid bij de omgeving. Treden tevens contactverlies en bewustzijnsverandering op, dan is presentatie op de SEH of verwijzing naar kinderarts of kinderneuroloog het gevolg. Zijn er bij de eerste beoordeling nog verschijnselen aanwezig, dan kan het stellen van een diagnose relatief eenvoudig zijn. Meestal is er bij het eerste consult echter niets opmerkelijks meer aan de hand. Het kind is volledig hersteld. Paroxismale verschijnselen laten vaak geen sporen na, waardoor aanvullend onderzoek niet afwijkend is of slechts atypische bevindingen oplevert. Naarmate paroxismale gebeurtenissen zich vaker herhalen, is een meer gedetailleerde anamnese mogelijk. Er is een breed aanvalsspectrum dat bestaat uit vele verschillende epileptische aanvallen, aanvallen die niet-epileptisch zijn maar wel een pathofysiologisch substraat hebben, en aanvallen waarvoor geen lichamelijke oorzaak kan worden gevonden, de psychogene niet-epileptische aanvallen (PNEA’s). De behandeling per aanvalscategorie verschilt zo sterk dat bij twijfel de diagnose beter kan worden uitgesteld dan dat op basis van een onjuiste diagnose wordt behandeld.

Sinds de jaren negentig zijn voor de behandeling van epilepsie diverse nieuwe anti-epileptica geregistreerd. Dit was een gewenste ontwikkeling, omdat er in de twintig jaar daarvoor geen belangrijke nieuwe middelen aan het arsenaal waren toegevoegd. Met mono- of combinatietherapie van de conventionele middelen ethosuximide, carbamazepine, fenobarbital, fenytoïne, primidon en valproïnezuur bleven bij een aanzienlijk deel van de kinderen aanvallen optreden of kwamen er bijwerkingen voor. De nieuwe anti-epileptica blijken even effectief en hebben een gunstiger bijwerkingenprofiel en minder farmacokinetische interacties met andere middelen. Onderzoeksgegevens bij kinderen zijn echter schaars. In dit artikel worden de farmacodynamische en farmacokinetische eigenschappen van de nieuwe anti-epileptica besproken, om de kennis over deze middelen te vergroten en het veilig gebruik ervan te stimuleren.

Urine-incontinentie kan onder andere worden veroorzaakt door een overactieve blaas (OAB). In de NVK/NVU-richtlijn wordt oxybutinine aanbevolen om overactiviteit van de blaasspier te verminderen. Het wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit en veiligheid van deze behandeling bleek gering. Er werd één valide gerandomiseerde studie gevonden waarin 97 kinderen met OAB naast cognitieve training werden gerandomiseerd voor behandeling met oxybutinine, placebo of blaastraining. De belangrijkste uitkomstmaat, volledig droog worden, werd bij ongeveer 40% van de deelnemende kinderen bereikt zonder significant verschil tussen de groepen. Daarmee ontbreekt bewijs voor de effectiviteit van oxybutinine bij kinderen. Omdat het middel bij volwassenen wel effectief bleek voor deze indicatie, wordt oxybutinine toch aanbevolen bij kinderen met OAB en urge-incontinentie waarbij uitleg en cognitieve training onvoldoende effect hebben. Goede uitleg over de (milde anticholinerge) bijwerkingen en een evaluatie van het effect zijn hierbij noodzakelijk.

Het Martini Allergie Centrum voor Kinderen (MACK) heeft als doel de zorg kinderen met een allergische aandoening en hun ouders zo goed mogelijk te organiseren. De diagnostiek en behandeling van voedselallergie vormen de belangrijkste activiteiten van ons centrum. In de afgelopen vier jaar hebben wij hiervoor geïnvesteerd in gespecialiseerd personeel, waardoor een omvangrijke voedselprovocatie-unit kon worden gerealiseerd. Daarnaast hebben we multidisciplinaire spreekuren opgezet en materialen vervaardigd voor een optimale ondersteuning van onze patiënten. Nu deze basis er staat, komen we toe aan verdere verdieping in de vorm van wetenschappelijk onderzoek, samenwerkingsprojecten met ouders en betere zorg voor voedselallergische patiënten in het hele ziekenhuis.

Neonatale convulsies zijn lastig te herkennen en te behandelen. De meeste ervaring is opgedaan met de zogenoemde eerstegeneratie-anti-epileptica (onder andere fenobarbital en benzodiazepinen), waarvan bekend is dat ze vaak onvoldoende effectief zijn, schadelijk kunnen zijn, en ook regelmatig bijwerkingen geven. In de afgelopen periode zijn tweedegeneratie-anti-epileptica steeds frequenter ter behandeling van neonatale convulsies gebruikt, hoewel de werking en de veiligheid van deze middelen binnen de neonatale populatie (nog) niet goed zijn aangetoond. In de nieuwe, aangepaste NVK-richtlijn (juni 2012) is een tweedegeneratie-anti-epilepticum (levetiracetam) opgenomen als vierde middel. Daarbij wordt aangegeven dat het te overwegen valt levetiracetam ook als tweede of derde middel te gebruiken. Wij bespreken de overwegingen om dit middel op te nemen in de richtlijn en doen een plaatsbepaling.