Praktische Pediatrie

Het thema van dit nummer van Praktische Pediatrie, infectieziekten, is een goed excuus voor een gesprek met twee (kers)verse hoogleraren op dit gebied: Michaël Boele van Hensbroek en Louis Bont. Twee bevlogen kinderartsen, beiden internationaal georiënteerd en beiden met een duidelijk doel voor ogen. Voor Boele van Hensbroek is dat het ontrafelen van de factoren die de gezondheid van kinderen in de tropen (en elders) in de weg zitten, voor Bont het ontrafelen van oorzaken en gevolgen van RSV-infecties. Maar ook daarvan profiteren de tropen.

De meeste kinderen met koorts na een bezoek aan de tropen hebben geen exotische maar een gewone, alledaagse infectie. Van de tropische ziektebeelden komen malaria en dengue het vaakst voor, maar de differentiaaldiagnose is uitgebreid. De reisanamnese en de tijdsduur tussen expositie en ontstaan van de koorts vormen onmisbare informatie. Bij lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek kunnen bloedingsneiging, huiduitslag (exantheem, eschar), vergroting van lever of milt en bloedbeeldafwijkingen (trombocytopenie, eosinofilie) differentiaaldiagnostische aanknopingspunten zijn. Bij bloedingsneiging moet isolatie sterk worden overwogen. Malaria moet steeds worden uitgesloten. Bij de behandeling moet rekening worden gehouden met andere verwekkers en andere resistentiepatronen.

De introductie van TNF-α-remmers in de kinderreumatologie heeft geleid tot een dramatische verbetering in de behandeling, het functioneren en de prognose van kinderen met jeugdreuma (juveniele idiopathische artritis; JIA). Deze middelen zijn effectief, vaak ook bij patiënten met een onvoldoende respons op methotrexaat, en zijn in het algemeen veilig in gebruik. Voorafgaand aan het starten dient wel tuberculose te worden uitgesloten of adequaat te zijn behandeld. Infecties van de bovenste luchtwegen en lokale reacties bij toediening zijn de meest voorkomende bijwerkingen. Enige zorg is er wel over het gebruik op lange termijn, waarbij nog onvoldoende duidelijk is of zeldzame bijwerkingen kunnen optreden, zoals een verhoogde kans op maligniteiten.

Rabdomyolyse, dat ontstaat door spiercelafbraak, gaat gepaard met een acute verhoging van het creatinekinase (CK) en myoglobine. Kinderen presenteren zich lang niet altijd met de klassieke trias van symptomen (myalgie, spierzwakte en myoglobinurie), maar vaak met algemene symptomen als koorts, malaise en buikpijn. Een eenmalige episode van rabdomyolyse bij kinderen berust meestal op een virale myositis. Bij recidiverende rabdomyolyse, een zeer sterk verhoogd CK (> 10× de referentiewaarde) of een positieve familieanamnese voor rabdomyolyse of neuromusculaire aandoeningen is aanvullend onderzoek geïndiceerd naar een onderliggende aandoening, bijvoorbeeld een vetzuuroxidatiestoornis.

Bacteriële meningitis komt in Nederland voor bij 1-2 per 100,000 inwoners en 29 per 100,000 bij kinderen onder de 1 jaar oud. Streptococcus pneumoniae is de meest voorkomende verwekker bij jonge kinderen en volwassenen, Streptococcus agalactiae bij pasgeborenen. Veelvoorkomende symptomen zijn koorts, hoofdpijn, braken, meningeale prikkeling en een gedaald bewustzijn. Pasgeborenen presenteren zich met aspecifieke verschijnselen als instabiele temperatuur, geprikkeldheid en slecht drinken. Beeldvorming van de hersenen is geïndiceerd vóór het verrichten van een lumbale punctie bij focale neurologische uitval, nieuwe epileptische aanvallen, papiloedeem, een GCS-score (Glasgow Coma Scale) < 10 of een ernstige immunodeficiëntie. Wanneer de lumbale punctie niet snel kan worden verricht, moet na afname van bloedkweken worden gestart met een derdegeneratiecefalosporine. Bij pasgeborenen en bij kinderen met een ernstige immuunstoornis moet ook Listeria monocytogenes worden gedekt met amoxicilline. Dexamethason wordt gestart vóór of met de eerst gift antibiotica bij kinderen ouder dan 1 maand.

In dit artikel beschrijven wij de mechanismen bij het ontstaan van resistentie van Staphylococcus aureus en de virulentiefactoren van dit veel voorkomende micro-organisme. Aandacht wordt besteed aan de kolonisatie en transmissie van MRSA. Er wordt nader ingegaan op het in Nederland gehanteerde beleid van screening, isolatie en dekolonisatie in geval van aangetoond MRSA-dragerschap. Tot slot beschrijven wij stap voor stap het plan van aanpak als u wordt geconfronteerd met een MRSA-positieve patiënt in een aantal onderscheiden situaties.