Praktische Pediatrie

Bewustzijnsstoornissen op de kinderleeftijd komen met enige regelmaat voor. Na het traumatisch schedel-hersenletsel is een infectieus probleem als bacteriële meningo-encefalitis of virale encefalitis de meest voorkomende oorzaak. Wanneer de oorzaak van het gedaalde bewustzijn niet direct duidelijk wordt, kent dit fenomeen een uitgebreide differentiaaldiagnose. On die reden worden in dit artikel de evaluatie en behandeling van de niet-traumatisch bepaalde bewustzijnsstoornis besproken.

We bespreken de casus van een 7,5 weken oude zuigeling met een verminderd bewustzijn en braken op basis van een vitamine K-deficiëntiebloeding. Dit artikel beschrijft de differentiaaldiagnose van een verminderd bewustzijn bij een zuigeling. Daarnaast worden waarschuwingsbloedingen en alarmsymptomen van een vitamine K-deficiëntiebloeding besproken en komt de differentiaaldiagnose van een verhoogde bloedingsneiging bij de zuigeling naar voren. Het tijdig herkennen hiervan speelt een belangrijke rol in het verminderen van zowel de mortaliteit als de morbiditeit van deze ernstige aandoening.

In dit artikel wordt de richtlijn Opvang van patiënten met licht traumatisch hoofd/hersenletsel (LTH) uit 2010 kritisch geëvalueerd, gericht op de criteria voor kinderen. De praktisch bedoelde richtlijn blijkt in de praktijk niet altijd eenduidig toe te passen. Er worden nu meer CT-scans gemaakt, waarbij dit niet blijkt te leiden tot betere klinische uitkomsten. Er bestaat bezorgdheid over schadelijke effecten van CT’s op de lange termijn, zoals kanker. Inmiddels is besloten dat voor volwassenen de richtlijn wordt aangepast. Naar onze mening is dit ook voor kinderen noodzakelijk. Om dit onderbouwd te kunnen doen, kan prospectief onderzoek helpen. Daarnaast moet worden nagedacht over alternatieve strategieën voor beeldvorming of klinische observatie. In dit artikel bespreken wij de voor- en nadelen van deze strategieën. In afwachting van de nieuwe richtlijn moet de kinderarts bij elk kind met LTH de afweging maken of beeldvorming geïndiceerd is om intracraniële complicaties tijdig op te sporen.

In het Martini Ziekenhuis in Groningen worden sinds enkele jaren alle kinderen met een acute zorgvraag gezien op de Spoedeisende Hulp (SEH) en opgevangen door een kinderverpleegkundige. Wij zijn van mening dat de kwaliteit van zorg voor het acuut zieke kind sindsdien verbeterd is. Een kinderverpleegkundige is opgeleid om oog voor het kind en het gezin te hebben, informatie op het niveau van het kind te geven en gebruik te maken van (lokale) pijnstilling en afleidingstechnieken. Daarnaast kan een kinderverpleegkundige inschatten wanneer procedurele sedatie of analgesie moet worden toegepast. Door de aanwezigheid van de kinderverpleegkundige hebben SEH-verpleegkundigen en diverse medisch specialisten meer aandacht gekregen voor pijnbestrijding bij kinderen.

Drugs kunnen in drie klassen worden ingedeeld: het centraal zenuwstelsel stimulerende middelen (‘uppers’), het centraal zenuwstelsel dempende middelen (‘downers’) en hallucinogenen. Bij middelen die het centraal zenuwstelsel stimuleren zijn de meest voorkomende lichamelijke complicaties cardiovasculair, onrust en hyperthermie. Al deze verschijnselen dienen in eerste instantie te worden behandeld met benzodiazepinen. Bij MDMA kan ernstige acute hyponatriëmie ontstaan. Bij de downers doen zich vooral neurologische problemen voor in de vorm van EMV-dalingen. Bij de downer GHB is de behandeling vooral ondersteunend. Bij opioïden kan naloxon worden gebruikt als antidotum, hetzij in zeer lage dosering bij afhankelijkheid. Hallucinogenen geven weinig somatische pathologie.

De QT-tijd is de tijd in het elektrocardiogram (ecg) vanaf de start van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het is de elektrische uiting van de depolarisatie- en repolarisatiefase van de ventriculaire cardiomyocyten. Verlenging van de QT-tijd gaat gepaard met een verhoogd risico op hartritmestoornissen en plotse hartdood. Geneesmiddelen zijn de belangrijkste oorzaak van verworven lange-QT-syndroom. Het routinematig maken van een ecg bij de start van medicatie is echter niet zinvol. Het risico op hartritmestoornissen bij een individuele patiënt is lastig te bepalen en mede afhankelijk van het betreffende geneesmiddel en eventuele comedicatie. Op basis van een gerichte anamnese, met aandacht voor de (cardiale) voorgeschiedenis, familieanamnese en andere risicofactoren, kan worden bepaald of een ecg voorafgaand aan en na de start van een QT-tijd-verlengend geneesmiddel geïndiceerd is.