Praktische Pediatrie

Evidence-based medicine (EBM) maakt onderdeel uit van medisch kwaliteitsbeleid. Medisch kwaliteitsbeleid en kwaliteitsbeleid van het ziekenhuis moeten geïntegreerd zijn en voldoen aan eisen van de overheid, de Inspectie en de beroepsverenigingen. De NVK initieert evidence-based richtlijnen via de commissie Richtlijnen & Indicatoren. Wanneer geen richtlijnen voorhanden zijn, blijkt het in de praktijk moeilijk de beschikbare evidence te vinden en te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Op grond van gegevens uit de eigen praktijk over patiëntenstromen kan prioritering worden aangebracht voor het maken van gerichte protocollen volgens de EBM-methode. Vervolgens dienen afspraken gemaakt te worden over implementatie van de protocollen en evaluatie van de uitkomsten van zorg. In het Rijnstate ziekenhuis werkt de vakgroep kindergeneeskunde met een gestructureerd onderwijsrooster waarin verschillende besprekingen zijn opgenomen om evidence-based medicine te kunnen toepassen in de dagelijkse praktijk. Het lukt nog niet om voor voldoende aandoeningen evidence te bespreken en om te zetten in protocollen. Binnenkort wordt gestart met medical audits om de geboden zorg te evalueren aan de hand van EBM-richtlijnen.

We bespreken de casus van een bijna 9-jarig meisje met plots ontstane buikpijn aan de rechterzijde, met daarbij misselijkheid en braken. Bij deze combinatie van symptomen wordt in eerste instantie meestal gedacht aan appendicitis acuta. Er is echter een aantal andere aandoeningen die min of meer hetzelfde beeld kunnen geven, waaronder de relatief zeldzame adnextorsie. Aan de hand van deze casus bespreken we de differentiaaldiagnose bij plots ontstane buikklachten bij kinderen en wordt ingegaan op de achtergrond van adnextorsie.

In dit artikel wordt een evidence-based methode voor de systematische beoordeling van interventiestudies behandeld. Hierbij zijn vier stappen van belang die achtereenvolgens worden besproken: de relevantie, de validiteit van de toegepaste methodiek, de interpretatie van de resultaten en de toepasbaarheid hiervan op uw patiënt.

In 2008 kwam een nieuwe multidisciplinaire richtlijn voor de preventie, diagnostiek en behandeling van pasgeborenen met hyperbilirubinemie uit. Nieuw in deze richtlijn is ondermeer dat kort na de geboorte een inschatting van de voorafkans op hyperbilirubinemie moet plaatsvinden. De resultaten van deze inschatting moeten bij overdracht van zorg overgedragen worden zodat eventuele strengere controle op icterus kan plaatsvinden. Naast bepaling van de waarde van bilirubine in het serum kan dit ook met een transcutane meting. Als een kind hyperbilirubinemie ontwikkelt, wordt aan de hand van enkele risicofactoren nagegaan of het kind een hoger risico op neurotoxische schade heeft. Als dat zo is, wordt het kind eerder behandeld. Naast fototherapie en wisseltransfusies kan hemolytische ziekte van de pasgeborene behandeld worden met immuunglobulinen. De website www.babyzietgeel.nl geeft praktische informatie voor de begeleiding en behandeling van icterische zuigelingen.

Richtlijnen zijn een van de belangrijkste hoekstenen van het kwaliteitsbeleid in de gezondheidszorg. Binnen de kindergeneeskunde zijn vele leden actief in de richtlijnontwikkeling. Iedere kinderarts moet op de hoogte zijn van bestaande richtlijnen en aanbevelingen en mogelijke consequenties van het niet opvolgen van centraal vastgestelde aanbevelingen. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de historie en huidige situatie rond de richtlijnontwikkeling in Nederland. Daarnaast beschrijft dit artikel de minimale vereisten en mogelijke valkuilen bij richtlijnontwikkeling en -implementatie. In de komende jaren zullen vanuit de NVK de ontwikkeling en het gebruik van richtlijnen verder gestimuleerd worden.

Om tot een meer evidence-based beleid rondom een gestructureerde klinische vraag te komen, kan een critically appraised topic (CAT) een goed hulpmiddel zijn. Hiermee wordt geïnventariseerd wat er in de literatuur bekend is, waarbij het bewijs opgespoord moet worden dat de klinische vraagstelling het beste beantwoordt. In dit artikel wordt een korte, praktische leidraad gegeven voor het opstellen van de gestructureerde klinische vraag (volgens het PICO-acroniem), de zoekstrategie, het beoordelen van studies en interpreteren van de resultaten, om zo tot een weloverwogen antwoord te komen op de vraagstelling.