Nervus

Syncope komt vaak voor. Er zijn verschillende vormen, elk met hun eigen kenmerken en frequentie van voorkomen, die een verschillende aanpak vereisen. Eén op de drie mensen krijgt ooit een vasovagale syncope (VVS). Syncope, tonisch-klonische insulten en psychogene niet epileptische aanvallen lijken op elkaar en vormen samen ‘wegrakingen’. De diagnose berust in het algemeen veel meer op de anamnese dan op aanvullend onderzoek. Reflexsyncope wordt gekenmerkt door een specifieke uitlokking (m.n. pijn, angst, lang staan) plus ‘autonome activatie’: zweten, misselijkheid en bleekheid. Orthostatische hypotensie (OH) wordt door staan opgewekt, maar hier gaan de klachten niet gepaard met autonome activatie; ze kunnen vaak in de spreekkamer geprovoceerd worden. De alarmverschijnselen van cardiale syncope zijn: optreden in liggende houding, tijdens inspanning, na hartkloppingen en verschillende ECG-afwijkingen. Voorts – en dat is niet minder belangrijk – is een verhoogde waakzaamheid geboden in geval van voorkomen van plotse dood bij familieleden jonger dan 40 jaar en een cardiale voorgeschiedenis van de betrokkene zelf. De behandeling van reflexsyncope en OH bestaat vooral uit leefstijladviezen en bloeddrukverhogende manoeuvres. Er zijn regionale centra waar men nader onderzoek (kantelproef) kan verrichten en moeilijker gevallen kan behandelen.

Het EEG is een van de belangrijkste hulpmiddelen bij epilepsiediagnostiek. De waarde ervan berust op het herkennen van interictale pieken en piekgolfcomplexen. Als gewaakt wordt voor overinterpretatie, is het een onderzoek met hoge specificiteit, maar de sensitiviteit is matig. Een normaal interictaal EEG sluit de diagnose epilepsie niet uit, maar een aanvalsregistratie is vrijwel altijd diagnostisch.

Het rationeel voorschrijven van een anti-epilepticum betekent het kritisch afwegen van de karakteristieken van de patiënt zoals leeftijd, geslacht, type epilepsie, effect en bijwerkingen van eerdere anti-epileptica, comorbiditeit en comedicatie, en de eigenschappen van het anti-epilepticum zoals indicatiegebied, effectiviteit, bijwerkingen, interactiegevoeligheid, doseerfrequentie en de beschikbare farmaceutische toedieningsvormen. Het is uitermate belangrijk deze afwegingen samen met de patiënt te maken en te evalueren. In dit artikel wordt ingegaan op de overweging om anti-epileptica te starten of te staken, de keuze van het anti-epilepticum gerelateerd aan de aanvals- en epilepsieclassificatie, de bijwerkingen, het gebruikersgemak en het werkingsmechanisme. Hierbij worden met name die middelen besproken die genoemd worden in de Nederlandse richtlijn epilepsie.

Er zijn veel argumenten om aan een directe overgang van een migraine(aura) naar epilepsie binnen één aanval en dus aan het concept van ‘migralepsie’ te twijfelen: Van vrijwel alle gepubliceerde gevallen van ‘migralepsie’ is het aannemelijk dat het vanaf het begin (occipitale) epilepsieaanvallen waren die begonnen met visuele symptomen die leken op migraineaura’s. Er zijn dan ook veel casus gepubliceerd waarin visuele symptomen die klinisch goed leken te passen bij een migraineaura (inclusief lange duur, bijkomende hoofdpijn en autonome ontregeling), met aanvalsanalyse middels EEG toch bleken te berusten op een (occipitale) epileptische aanval met visueel (epileptisch) aura.

Aan de hand van een casus van een 2-jarige jongen die een zeer moeilijk te behandelen febriele status epilepticus doormaakt worden behandeling en diagnostische overwegingen besproken in het acute stadium. Spoedige agressieve behandeling van een status epilepticus is van groot belang. Het klinische beloop illustreert een hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie (HHE-)syndroom, een zeldzaam en ernstig epilepsiesyndroom.

Mensen met epilepsie moeten in het dagelijks leven rekening houden met belangrijke beperkingen. Behalve de bekende consequenties voor rijgeschiktheid zijn er minder bekende restricties op het gebied van werk (gevaarlijke beroepen, scheep- en luchtvaart), recreatie (watersport, niet-gemotoriseerde luchtvaart) en maatschappelijke betrokkenheid (bloed doneren). Artsen en paramedici die mensen met epilepsie willen adviseren krijgen soms te maken met conflicterende belangen. Enerzijds wil een behandelaar zijn patiënt optimaal helpen, anderzijds is er de maatschappelijke taak om mensen met epilepsie te wijzen op de geldende regels. Restricties kunnen een reden zijn om informatie suboptimaal met de behandelaar te delen. Voor een optimale begeleiding is het essentieel dat de hulpverlener kennis heeft van de geldende wetten en regels, evenals van de procedures die mensen met epilepsie moeten doorlopen om (on)geschikt verklaard te worden.