A&I

Wegenergranulomatose (sinds 2011 Granulomatosis en Polyangiitis - GPA) is een auto-immuunziekte die zich moeilijk laat onderscheiden van andere vasculitiden. Een combinatie van klinische, serologische en histopathologische factoren leidt tot de uiteindelijke diagnose. Respiratoire en/of renale insufficiëntie zijn de belangrijkste oorzaken waardoor GPA-patiënten op de IC terechtkomen. De behandeling bestaat uit toediening van corticosteroïden en cyclofosfamide; in ernstige gevallen kan plasmaferese geïndiceerd zijn. Gezien de slechte prognose van een patiënt met fulminante vasculitis op de IC zijn een vroege diagnose en agressieve behandeling essentieel.

Het TUR-syndroom is een zeldzame, maar potentieel levensbedreigende complicatie. Het wordt klassiek beschreven bij een transurethrale resectie van de prostaat (TURP, P = procedure), maar kan voorkomen bij alle endoscopische procedures waarbij spoelvloeistof wordt gebruikt. Het TUR-syndroom wordt gekenmerkt door een complexe pathofysiologie, die zich laat samenvatten tot acute veranderingen van het intravasculaire volume, osmolaliteit en plasma elektrolytenconcentratie. De consequentie van spoelvloeistof absorptie hangt onder meer af van de mate, snelheid en duur van de absorptie, alsmede van het type vloeistof dat wordt geabsorbeerd. Daarnaast spelen patiënt- en ingreep-gebonden factoren een rol. Voortschrijdend inzicht in de pathofysiologie van het TUR-syndroom heeft geleid tot een verminderde incidentie en daling van de morbiditeit en mortaliteit. Preventie van het TUR-syndroom blijkt echter niet altijd mogelijk. Vroegtijdige herkenning van de symptomen en alertheid van de clinicus met kennis van de diagnostische en behandelingsmogelijkheden zijn van essentieel belang bij het beperken van de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit van het TUR-syndroom.

Aan de hand van twee voorbeelden uit de praktijk wordt de invloed van anesthesie en chirurgie op de nierfunctie behandeld. Een langdurig pneumoperitoneum, al dan niet in combinatie met een extreme houding, en afklemmen van de aorta hebben aanzienlijke effecten op de hemodynamiek en daarmee op de doorbloeding van de nieren. Als reactie op vermindering van de nierdoorbloeding worden (renale) regelmechanismen geactiveerd om de vochthuishouding in het lichaam te stabiliseren. Kennis van de nierfysiologie en het onderkennen van risicogroepen en perioperatieve risicomomenten kunnen bijdragen aan het voorkomen van (extra) nierschade.

Ik spreek Peter telefonisch op de dag nadat hij vader is geworden van zijn derde kind, een dochtertje. Terwijl op de achtergrond de beschuiten met muisjes worden uitgedeeld, hebben we het over de Ice-man, meditatie als magic bullet, transparantie in de zorg, hello-nurses en ranglijsten.

Een 80-jarige patiënte kreeg ter voorbereiding op een cataractoperatie van het linkeroog een retrobulbair blok. Zij was gezond en gebruikte geen medicatie. De ooglengte was normaal. Het te opereren oog werd gedruppeld met antibioticaprofylaxe en mydriatica. De huid en het septum orbitale werden vlak boven de orbitarand gepuncteerd, ter hoogte van de laterale een derde van het onderooglid. Vervolgens werd de spierconus gepasseerd door de retrobulbairnaald tijdens introductie iets naar craniaal te richten. Er kon geen bloed of liquor cerebrospinalis worden geaspireerd. Patiënte verdroeg de punctie goed, zonder toediening van systemische analgetica.

Bij ernstig zieke patiënten worden tot op heden parameters als serum-creatininegehalte, glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en urineproductie gebruikt om de nierfunctie te boordelen. Op het moment dat het serum-creatininegehalte stijgt en/of oligurie ontstaat, is er echter al sprake van aanzienlijke en soms irreversibele nierschade. Om veranderingen in GFR of tubulusdisfunctie vroegtijdig te kunnen detecteren zijn diverse potentiële biomarkers ontwikkeld. Daarmee kan de locatie van nierschade nader worden gespecificeerd; tegelijkertijd zouden deze markers kunnen bijdragen aan de preventie van verdere nierschade door tijdige interventie en aanpassing van de dosering van nefrotoxische middelen. De ideale biomarker voor de vroege detectie van acute nierinsufficiëntie is nog niet gevonden. Het combineren van markers zou de gevoeligheid en het onderscheidende vermogen van de tests kunnen vergroten.