Praktische Pediatrie

Boulimia nervosa komt vaker voor dan het in de spreekkamer wordt gezien. De levenslange prevalentie wordt in de westerse wereld geschat op 0,9%. De oorzaken van boulimia nervosa zijn multifactorieel. Hierbij spelen genetische, omgevings- en ontwikkelingsfactoren een rol, bij een waarschijnlijk verstoorde cerebrale rijping en hormonale stofwisseling. Om een eetstoornis te kunnen herkennen, dient u uw patiënt open en niet verwijtend te benaderen. De omgeving en het lichamelijk onderzoek kunnen hierbij richting geven. Aanvullend onderzoek is gericht op het uitsluiten van overige oorzaken van eetbuien en purgeren en het vaststellen en monitoren van complicaties van dit gedrag. De behandeling vindt bij voorkeur plaats in een multidisciplinair team, met aandacht voor somatiek en psychiatrische comorbiditeit en met betrekking van het systeem waarin het kind functioneert. Met deze behandeling herstelt 50% van de patiënten.

Professionals die betrokken zijn bij de zorg voor gezonde en zieke kinderen leggen de nadruk op een gevarieerde voeding volgens de Schijf van Vijf en het terugdringen van consumptie van een overmaat aan energie, verzadigd vet en natrium. De zorg van ouders over gezonde voeding is vaker gerelateerd aan een mogelijk tekort aan vitaminen en mineralen. Uit de Voedselconsumptiepeiling (VCP) onder peuters en kleuters blijkt dat zij te weinig groenten, fruit, vis en vezelrijke voedingsmiddelen eten. Toch krijgen de meeste kinderen voldoende micronutriënten binnen. Voor kinderen van 0 tot en met 4 jaar geldt het advies om vitamine D te suppleren. Bij baby’s van 0 tot en met 3 maanden die borstvoeding krijgen wordt een vitamine K-supplement geadviseerd. Gezonde kinderen hebben geen andere vitaminesupplementen nodig en ook geen verrijkte voedingsmiddelen anders dan de via de wetgeving verrijkte brood(producten) en halvarine, margarine en bak- en braadvetten. Bij een aantal specifieke doelgroepen is er extra aandacht voor voeding nodig vanwege een verminderde voedselinname of -absorptie of een verhoogde behoefte.

Maagspoelen wordt bij pasgeborenen regelmatig toegepast om misselijkheid en braken te verminderen en te zorgen dat de voeding beter wordt verdragen. Systematische analyse van de literatuur laat zien dat het preventief spoelen van de maag bij neonaten met meconiumhoudend vruchtwater niet leidt tot minder voedingsproblemen (evidence of absence). Er werden geen onderzoeken gevonden waarin maagspoelen werd toegepast bij indicaties als misselijkheid, braken en voedingsretentie (absence of evidence). Maagspoelen is niet zonder risico. Het inbrengen van een maagsonde kan leiden tot bradycardie, apneus, beschadiging van larynx, oesofagus, of trachea en aspiratie. Wij concluderen dat er op basis van de huidige literatuur geen bewijs is om maagspoelen toe te passen ter preventie of behandeling van voedingsproblemen bij de à terme neonaat.

De barkerhypothese, waarin wordt verondersteld dat de prenatale voedingstoestand en de voedingstoestand in het eerste levensjaar het risico op cardiovasculaire aandoeningen op latere leeftijd beïnvloeden, heeft geleid tot een nieuwe wetenschappelijke en maatschappelijke benadering van ziekten later in het leven. Men veronderstelt dat de associaties tussen pre- en postnatale omgevingsinvloeden en chronische ziekten verband houden met het aanpassingsvermogen van de structuur en functie van orgaansystemen via epigenetische mechanismen, om zo de overlevingskansen van de vrucht op dat moment te vergroten terwijl de kans op gezondheidsrisico’s later in het leven erdoor toeneemt. Het is van groot belang om bij het onderzoek naar de rol van voeding bij de ontwikkeling van ziekten op de volwassen leeftijd niet alleen te letten op het voorkómen van een gestoorde metabole ontwikkeling op latere leeftijd, maar ook op mogelijke beperking en tijdige bijstelling daarvan. Dit mag echter geen afbreuk doen aan de huidige preventiecampagnes, bijvoorbeeld rond levensstijl en fysieke activiteit, die de incidentie van cardiometabole aandoeningen verder zullen moeten blijven terugdringen.

Voeding speelt in de kindergeneeskunde een belangrijke rol. Dat geldt voor de voeding voor zuigelingen, maar in toenemende mate realiseren wij ons ook hoe belangrijk de rol is die voeding speelt in de gezondheid van oudere kinderen. Vooral (maar niet alleen) de kinderartsen-mdl, gespecialiseerd in voedingsproblematiek bij ziekte, maken zich er sterk voor dat voeding de nodige aandacht krijgt. Als inleiding op het thema ‘Voeding en ziekte’ interviewde ik twee prominente leden van dat gilde: Angelika Kindermann en Jessie Hulst.

Ervaringen op de kinderafdeling in Zwolle laten zien dat implementatie van een evidence-based praktijkvoering (EBP) heel goed mogelijk is in een drukke algemene praktijk. Belangrijk om zich te realiseren is dat evidence-based medicine (EBM) geen dogma is dat alleen op grote wetenschappelijke studies leunt. EBM betekent dat medische beslissingen worden genomen op basis van het best beschikbare wetenschappelijke bewijs, juist in combinatie met de ervaring van de clinicus en rekening houdend met de context van de individuele patiënt. Voor EBP is er een paradigmaverandering nodig in de cultuur: een veilige en zelfkritische werkomgeving, waarin het kenbaar maken van lacunes in kennis wordt gewaardeerd, is essentieel voor EBP. Probleemeigenaarschap, afdelingbrede training, inbedding in de weekstructuur en lokaal ontwikkelde of toepasbaar gemaakte richtlijnen zijn de kernelementen van een succesvolle implementatie van EBP.