Praktische Pediatrie

Diagnostisch onderzoek heeft als doel om onzekerheid over een ziekte in voldoende mate weg te nemen en is alleen zinvol wanneer de uitslag consequenties heeft voor het beleid. Om te kunnen beoordelen in hoeverre een test in staat is de ziekte aan te tonen of juist uit te sluiten wordt de term ‘diagnostische accuratesse’ gebruikt. De diagnostische accuratesse wordt bepaald aan de hand van een aantal parameters. De likelihood ratios (LR’s) zijn het meest relevant, omdat ze helpen om, gegeven de voorafkans (prevalentie) op een ziekte, bij uw eigen patiëntenpopulatie de achterafkans te bepalen. Op basis van de achterafkans kunt u vervolgens een beslissing nemen over het te volgen beleid. De laatste jaren is de focus steeds meer komen te liggen op het klinisch nut van de test: de effecten van het toepassen van de test op de gezondheid van de patiënt.

De richtlijn voor hyperbilirubinemie waarschuwt dat het inschatten van de mate van hyperbilirubinemie op basis van de geelheid van de huid onbetrouwbaar is. Toch gebruiken we meestal eerst de visuele inschatting om te beslissen of we een bilirubinebepaling doen. Maar hoe onbetrouwbaar is die visuele inschatting eigenlijk? Om dit te onderzoeken zochten we naar studies die de relatie tussen de visuele beoordeling met de cefalocaudale score (CCS) en het bilirubinegehalte objectiveerden. We vonden negen studies waaruit blijkt dat er weliswaar een hoog-significante relatie bestaat tussen de CCS en het bilirubinegehalte, maar met een grote spreiding. De sensitiviteit van de CCS voor een klinisch relevante hyperbilirubinemie is laag, tenzij het kind van top tot teen geel ziet (CCS = 5). De specificiteit is ook laag, tenzij het kind helemaal niet geel ziet (CCS = 0). Dus als een kind van top tot teen geel ziet, is de kans dat het bilirubinegehalte boven de fototherapiegrens ligt aanzienlijk, en als het kind helemaal niet geel ziet is de kans hierop erg klein. Voor de tussenliggende scores (CCS 1-4) is de voorspellende waarde onvoldoende. Wij adviseren daarom om bij de visuele beoordeling van hyperbilirubinemie de voorafkans en klinische informatie mee te wegen en laagdrempelig het bilirubinegehalte te meten.

Uitval van de nervus abducens is een alarmsymptoom: het kan bij kinderen het eerste teken zijn van verhoogde intracraniële druk, mogelijk veroorzaakt door een hersentumor. Zeker wanneer er bijkomende neurologische verschijnselen zijn, is het een spoedindicatie voor beeldvormende diagnostiek van het hoofd. We bespreken in dit artikel drie patiënten met uitval van de nervus abducens, door uiteenlopende oorzaken. We geven de algemeen kinderarts hiermee een praktische handreiking voor de differentiaaldiagnose en de benadering van kinderen met een nervusabducensparese.

Reacties op voeding komen regelmatig voor en worden vaak onterecht bestempeld als passend bij voedselallergie. Van voedselallergie mag men alleen spreken als deze wordt veroorzaakt door een specifiek aantoonbare immunologische reactie. Op de polikliniek kinderallergologie zien wij met regelmaat kinderen die op een groot aantal voedingsproducten reageren met verschillende klachten, waarbij niet meteen duidelijk is of er sprake is van niet-allergische voedselovergevoeligheid of echte voedselallergie. Een specifieke anamnese, gericht aanvullend onderzoek en eventuele dubbelblinde provocatietests zijn nodig om bij deze kinderen een correcte diagnose te stellen en een behandeling in te stellen.

Borstvoeding is de beste voeding voor een pasgeborene. Borstvoeding kent vele positieve gezondheidseffecten voor het kind en voor de moeder die bij kunstvoeding ontbreken. De gezondheidseffecten van borstvoeding gelden des te sterker voor zieke pasgeborenen, zoals prematuren en kinderen met een koemelkallergie. De gezondheidseffecten worden verklaard door de aanwezigheid van vele actieve stoffen in de moedermelk. Hierbij gaat het om immunologisch actieve stoffen uit de aspecifieke en specifieke afweer, bouwstoffen, hormonen en onverzadigde langeketenvetzuren. Moedermelk heeft een prebiotische en probiotische werking, waardoor er minder infectiedruk is vanuit de darm. Donormelk moet een bewerking ondergaan om steriliteit te waarborgen; hierbij gaan veel biologisch actieve stoffen verloren en daarom heeft verse moedermelk van de eigen moeder de voorkeur. Voor de premature pasgeborene is het calorische aanbod van moedermelk onvoldoende; dit wordt aangevuld met moedermelkversterker. Moedermelk als basis, versterkt met moedermelkversterker, is de beste voeding voor een prematuur geboren kind. Bij de gezonde voldragen pasgeborene komt de borstvoeding goed en snel op gang door vroeg aan te leggen, frequent aan te leggen en niet bij te voeden.

Wanneer bij een neonaat een claviculafractuur wordt vermoed, wordt vaak op basis van de bevindingen van het lichamelijk onderzoek een röntgenfoto aangevraagd om de fractuur aan te tonen. Bij het lichamelijk onderzoek wordt gelet op symptomen als het niet spontaan bewegen van de betreffende arm, een asymmetrische mororeflex en het voelen van afwijkingen bij palpatie. Met een positief voorspellende waarde variërend tussen 80 en 100% is het lichamelijk onderzoek een betrouwbaar diagnosticum. Hierna volgt soms ter bevestiging van de bevindingen een röntgenfoto. Na het stellen van de diagnose wordt een conservatief beleid gevoerd waarbij geruststelling van de ouders en comfort voor het kind centraal staan. Wij concluderen dat een röntgenfoto het beleid bij een geïsoleerde claviculafractuur niet zal veranderen en dus achterwege kan worden gelaten.