Praktische Pediatrie

In het Martini Ziekenhuis in Groningen worden sinds enkele jaren alle kinderen met een acute zorgvraag gezien op de Spoedeisende Hulp (SEH) en opgevangen door een kinderverpleegkundige. Wij zijn van mening dat de kwaliteit van zorg voor het acuut zieke kind sindsdien verbeterd is. Een kinderverpleegkundige is opgeleid om oog voor het kind en het gezin te hebben, informatie op het niveau van het kind te geven en gebruik te maken van (lokale) pijnstilling en afleidingstechnieken. Daarnaast kan een kinderverpleegkundige inschatten wanneer procedurele sedatie of analgesie moet worden toegepast. Door de aanwezigheid van de kinderverpleegkundige hebben SEH-verpleegkundigen en diverse medisch specialisten meer aandacht gekregen voor pijnbestrijding bij kinderen.

Drugs kunnen in drie klassen worden ingedeeld: het centraal zenuwstelsel stimulerende middelen (‘uppers’), het centraal zenuwstelsel dempende middelen (‘downers’) en hallucinogenen. Bij middelen die het centraal zenuwstelsel stimuleren zijn de meest voorkomende lichamelijke complicaties cardiovasculair, onrust en hyperthermie. Al deze verschijnselen dienen in eerste instantie te worden behandeld met benzodiazepinen. Bij MDMA kan ernstige acute hyponatriëmie ontstaan. Bij de downers doen zich vooral neurologische problemen voor in de vorm van EMV-dalingen. Bij de downer GHB is de behandeling vooral ondersteunend. Bij opioïden kan naloxon worden gebruikt als antidotum, hetzij in zeer lage dosering bij afhankelijkheid. Hallucinogenen geven weinig somatische pathologie.

De QT-tijd is de tijd in het elektrocardiogram (ecg) vanaf de start van het QRS-complex tot het einde van de T-top. Het is de elektrische uiting van de depolarisatie- en repolarisatiefase van de ventriculaire cardiomyocyten. Verlenging van de QT-tijd gaat gepaard met een verhoogd risico op hartritmestoornissen en plotse hartdood. Geneesmiddelen zijn de belangrijkste oorzaak van verworven lange-QT-syndroom. Het routinematig maken van een ecg bij de start van medicatie is echter niet zinvol. Het risico op hartritmestoornissen bij een individuele patiënt is lastig te bepalen en mede afhankelijk van het betreffende geneesmiddel en eventuele comedicatie. Op basis van een gerichte anamnese, met aandacht voor de (cardiale) voorgeschiedenis, familieanamnese en andere risicofactoren, kan worden bepaald of een ecg voorafgaand aan en na de start van een QT-tijd-verlengend geneesmiddel geïndiceerd is.

Velen van u hebben kennisgemaakt met het werk van de Stichting SHK, de Stichting Spoedeisende Hulp bij Kinderen, meestal in de vorm van een APLS-, NLS- of WOKK-cursus. Wat ooit begon als het initiatief van een paar enthousiastelingen, gekopieerd van het Britse voorbeeld, is uitgegroeid tot een volwassen organisatie, al drijft ze nog steeds voor het grootste deel op vrijwilligers. Inmiddels zijn we bijna twintig jaar verder. Hoe staat het ermee?

Nog altijd worden tieners in het ziekenhuis opgenomen met een alcoholintoxicatie, al dan niet in combinatie met andere middelen. De sterke stijging van het aantal alcoholintoxicaties in de jaren 2008-2010 is tot stilstand gekomen maar van een dalende trend is nog geen sprake. De verhoging van de wettelijke leeftijdsgrens voor de verkoop van laag-alcoholische producten naar 18 jaar per 1 januari 2014 heeft, samen met de toegenomen belangstelling voor dit onderwerp, wel tot een sterk gestegen bewustwording (awareness) bij ouders geleid. De aanwijzingen worden steeds sterker dat een alcoholintoxicatie schade aan het zich ontwikkelende brein veroorzaakt, met ernstige langetermijneffecten tot gevolg.

Ongeveer vier jaar nadat de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) ‘Voorkom schade, werk veilig’ introduceerde, met daarin onder meer het advies een Pediatric Early Warning Score (PEWS) te implementeren, heeft driekwart van de Nederlandse ziekenhuizen hieraan gehoor gegeven. Uit recent onderzoek blijkt echter dat er in de praktijk een wildgroei van grotendeels niet-gevalideerde PEWS-varianten is ontstaan. Hoewel deze systemen intuïtief als zinvol worden ervaren, is het wetenschappelijk bewijs in termen van reductie van ziekenhuismortaliteit en verbetering van patiëntveiligheid zeer beperkt. Ondanks een beperkte wetenschappelijke onderbouwing geven gebruikers aan meerwaarde te ervaren in termen van patiëntveiligheid. Het is echter aannemelijk dat deze ervaren meerwaarde niet zozeer wordt bepaald door het specifieke systeem, maar veel meer door de wijze waarop dat systeem in het ziekenhuis wordt gebruikt. Kennis over achtergronden en onderbouwing van het PEWS-systeem en de potentiële valkuilen is daarom essentieel.