Praktische Pediatrie

Recent heeft de Gezondheidsraad een rapport gepubliceerd getiteld: ‘Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling’. Naar aanleiding van nieuwe onderzoeksgegevens was er discussie of kinderen met astma nog wel geadviseerd moet worden om zich jaarlijks te vaccineren tegen griep. Eerdere positieve onderzoeksresultaten uit observationeel onderzoek werden niet bevestigd in een recent gepubliceerd gerandomiseerd onderzoek. In dit artikel bespreken we deze gerandomiseerde studie; zowel de methodologische aspecten als de resultaten. Vervolgens geeft de secretaris van de betreffende Gezondheidsraadcommissie de argumenten waarom op basis van het op dit moment beschikbare bewijs gekozen is om vóór griepvaccinatie bij kinderen met astma te adviseren. De auteurs van het gerandomiseerde onderzoek geven hun argumenten tegen griepvaccinatie bij kinderen met astma.

Ieder vaccin kan een allergische reactie uitlokken. Anafylactische reacties zijn uiterst zeldzaam. Methodieken om een eerste allergische reactie te voorspellen bestaan (nog) niet. Er zijn geen prospectieve onderzoeken over bijwerkingen van vaccinaties; de meeste gegevens worden retrospectief verkregen. Reacties kunnen veroorzaakt worden door de infectieuze component, dan wel door de niet-infectieuze componenten die aan het vaccin zijn toegevoegd, of waarmee het vaccin is gecontamineerd. Allergische reacties kunnen variëren van lokaal tot systemisch, waaronder een anafylactische reactie. Daarom is het belangrijk patiënten te identificeren die een vergrote kans hebben op een allergische reactie. Het Rijksvaccinatieprogramma is veilig en tot nu toe zijn geen anafylactische reacties gemeld. De belangrijkste componenten die een systemische reactie kunnen uitlokken zijn kippenei-eiwit, gelatine en latex. Voor inschatting van het risico op allergische reacties bij (re)vaccinatie zijn diagnostische methodieken voorhanden. Absolute contra-indicaties voor revaccinatie zijn encefalopathie en een eerdere anafylactische reactie op het vaccin of componenten daarvan.

Is het nodig om bij pleuravocht bij kinderen met pneumonie diagnostisch te puncteren? Bij kinderen met een pneumonie kan pleuravocht voorkomen. De behandelend arts moet dan overwegen of een diagnostische pleurapunctie moet worden verricht. (Leer)boeken raden dit vaak aan (bijvoorbeeld het Compendium Kindergeneeskunde en de richtlijn van de British Thoracic Society), maar bij verwijzingen naar de derde lijn bij uitbreidende parapneumonische processen blijkt dit zelden te zijn uitgevoerd. Ook een onderzoek dat de behandeling van pneumonie bij kinderen in de praktijk afzette tegen de richtlijn van de British Thoracic Society liet zien dat er zelden een punctie werd uitgevoerd (Clark). In dit artikel wordt aan de hand van de nu beschikbare literatuur onderbouwd dat het standaard verrichten van een diagnostische pleurapunctie in gevallen van een pneumonie met pleuravocht bij tevoren gezonde kinderen niet nodig is.

Wat is de betekenis van het totaal-IgE-gehalte voor de diagnostiek van allergie? IgE wordt gemeten in serum en uitgedrukt in internationale eenheden (IE)(international unit; IU) per ml (IU/ml of IE/ml). Eén IE komt overeen met 2,4 ng/ml. De meting gebeurt met een immunoassay, waarbij een gehalte van 1 à 2 ie /ml de detectielimiet is. Normaalwaarden van IgE zijn iets hoger voor jongens dan voor meisjes en zijn in de laatste jaren gestegen omdat de prevalentie van allergie is toegenomen. Er is een zeer grote spreiding en een sterke leeftijdsafhankelijkheid.

ADHD is een frequent voorkomende aandoening, die goed door de algemeen kinderarts gediagnosticeerd en behandeld kan worden. De meeste kinderen hebben een of meer comorbiditeiten. Bij een minderheid van de kinderen is uitgebreide diagnostiek van belang en kan verwijzing naar een hoger echelon nodig zijn. Het missen van de diagnose kan leiden tot onherstelbare schade op sociaal en cognitief gebied. Psycho-educatie en medicatie zijn de voornaamste behandelmethoden bij enkelvoudige ADHD. Ontmythologiseren van de angst voor medicatie is van groot belang. Van medicatie is een groot positief effect te verwachten, terwijl de bijwerkingen beperkt zijn. Methylfenidaat is het middel van eerste keuze; het moet getitreerd worden op individuele basis. Gedragstherapie is in eerste instantie van ondergeschikt belang en is alleen werkzaam in de situatie waarin het gegeven wordt. Bij 30% van de kinderen blijft de aandoening problemen geven tot in de volwassenheid. Een gezin met ADHD dient dan ook als geheel te worden behandeld.

Anafylaxie is een systemische, potentieel levensbedreigende allergische reactie die snel na contact met een allergeen (insect, voeding, geneesmiddel) kan ontstaan. Soms wordt er geen oorzaak gevonden voor de anafylactische reactie. Ook dan dient de patiënt als noodmedicatie een antihistaminicum en een adrenalineauto-injector voorgeschreven te krijgen. De behandeling van anafylaxie bestaat uit het zo snel mogelijk toedienen van adrenaline, zo nodig gevolgd door het geven van antihistaminica en corticosteroïden. Bij een insectenallergie kan een curatieve behandeling worden ingesteld via subcutane immuuntherapie met extract van het betreffende insect. Bij een voedselallergie is de enige behandeling een eliminatiedieet, meestal met hulp van een ervaren diëtist. Wellicht zijn in de toekomst nieuwe behandelingen te verwachten zoals anti-IgE en tolerantie-inductie, gebruikmakend van sublinguale immuuntherapie met voedselallergenen.