Praktische Pediatrie

Als langdurige sondevoeding nodig is, biedt toediening van de voeding via een gastrostoma vaak meer comfort voor de patiënt dan toediening via een neus-maagsonde. Bij de gastrostomie wordt een rechtstreekse toegang tot de maag gecreëerd, door de buikwand heen. Percutane endoscopische gastrostomie (peg) door middel van de pull-techniek is nu de meest gebruikte gastrostomieprocedure bij kinderen. De sonde wordt gefixeerd door enerzijds een eindstandig plaatje of een parapluof paddenstoelvormig uiteinde in de maag en anderzijds een plaatje op de huid. Vanaf zes weken na plaatsing is het fistelkanaal voldoende gevormd, zodat dan desgewenst een vervangende ballonsonde of knopsonde (button) kan worden geplaatst. Wondinfectie, granulatieweefsel rond het stoma, dislocatie van de inwendige fixatie en erosies van het maagslijmvlies zijn de meest frequent voorkomende complicaties van de peg. Vastgroeien van het binnenplaatje en gastrocolische fistels zijn zeldzaam. Voorzorgen tijdens de plaatsing en goede stomazorg zijn van belang voor de preventie van deze complicaties.

Kennis van niet-epileptische, aanvalsgewijze bewegingspatronen is essentieel om overdiagnostiek van epilepsie en onnodige behandeling daarvan te voorkomen. De bewegingspatronen zijn divers, er zijn verschillen in provocatie, in dagritme en in verschijningsvormen. Bewustzijnsverlies treedt zelden op maar er is wel vaak een zekere mate van bewustzijnsverenging. De belangrijkste differentiële diagnose is vanzelfsprekend epilepsie. De beelden werken verwarring met epilepsie in de hand door hun klinische presentatie, aanvalsgewijze voorkomen en aanvalsvrije periodes. Soms lijken deze bewegingspatronen, net als epilepsie, uitgelokt door specifieke situaties. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van niet-epileptische aanvalsgewijze bewegingsafwijkingen bij kinderen. Duidelijk zal worden dat een goede anamnese, met nauwkeurige analyse van de klinische verschijnselen van de paroxismen en de omstandigheden waaronder de gebeurtenissen optreden, de belangrijkste sleutel is voor de diagnose, en dat aanvullend onderzoek vooral bestaat uit (een combinatie van) videoregistratie van een aanval en eeg.

Immunodeficiënties zijn zeldzaam op de kinderleeftijd; stoornissen in de antistofsynthese komen het meest frequent voor. Recidiverende luchtweginfecties vormen vaak de hoofdklacht bij kinderen met een antistofsynthesedefect. Om deze stoornis vast te stellen, moet het immuunsysteem kwantitatief en functioneel worden getest. Het immuunsysteem is een dynamisch en zich ontwikkelend systeem. Om te kunnen vaststellen of er een probleem van vertraagde rijping is dan wel een verslechtering van het immunologische probleem, dient de diagnostiek te worden herhaald op geleide van de kliniek.

Voor een belangrijk deel van de klachten waarmee kinderen in de eerste levensjaren bij de kinderarts komen, zoals voedingsproblemen, onvoldoende groei, overmatig huilen, slaapproblemen en gedragsproblemen, wordt geen somatische oorzaak gevonden. Differentiaaldiagnostisch wordt meestal gedacht aan gastro-oesofageale reflux, koemelkallergie, urineweginfectie of cerebrale problemen. Als op deze diagnosen gericht onderzoek niets oplevert, kan beschouwing vanuit de Infant Mental Health-visie (imh-visie) vaak wel een verklaring voor de klachten opleveren en bovendien onnodig aanvullend onderzoek voorkomen. De imh-visie richt zich op de relatie tussen ouder(s) en kind. Een verstoring in deze relatie kan leiden tot een scala van somatische problemen. Door de relatie tussen ouder en kind als de patiënt te zien en kind- en ouderfactoren in die context te wegen, kan men deze problemen begrijpen en behandelen. In de afgelopen vijftien jaar heeft wetenschappelijk onderzoek het begin van een neurobiologische basis gelegd voor de imh-visie.

Epilepsie is een veelvoorkomend neurologisch probleem bij kinderen. Het kan zinvol zijn diagnostiek in samenspraak te doen met of door te verwijzen naar een (kinder)neuroloog. Het stellen van de diagnose is niet altijd eenvoudig en het ten onrechte stellen van de diagnose leidt tot onnodig medicatiegebruik. Afhankelijk van de syndroomdiagnose is aanvullende diagnostiek geïndiceerd en kan een therapiekeuze worden gemaakt. De meest voorkomende vormen van epilepsie op de kinderleeftijd zijn de rolandische epilepsie (een partiële epilepsie met focale motore aanvallen) en de absence-epilepsie van de kinderleeftijd (een primair gegeneraliseerde vorm van epilepsie). Beide vormen van epilepsie worden gekarakteriseerd door specifieke eeg-afwijkingen. Kinderen met een van deze twee vormen van epilepsie ontwikkelen zich normaal en het neurologisch onderzoek is niet afwijkend. Het syndroom van West is een leeftijdgebonden specifieke epileptische encefalopathie, bestaande uit de trias van infantiele spasmen, hypsaritmie in het eeg en een stilstand of een knik in de ontwikkeling met multipele oorzaken. De prognose hiervan is matig.

Bij de behandeling van koemelkallergie met een intensief gehydrolyseerde voeding wordt vaak verondersteld dat caseïnehydrolysaten superieur zijn aan wei-eiwithydrolysaten. Hoewel caseïnehydrolysaten gemiddeld iets kleinere peptideketens bevatten dan wei-eiwithydrolysaten, is in humane studies nooit aangetoond dat er klinisch relevante verschillen zijn in de mate van allergeniciteit tussen deze twee producten. Wei-eiwithydrolysaten smaken beter en zijn goedkoper. Voor de klinische praktijk verdienen die dus de voorkeur.