Praktische Pediatrie

Bij corpora aliena (vreemde voorwerpen) in de tractus digestivus bestaat er vaak onduidelijkheid over de vraag of het vreemde voorwerp verwijderd moet worden en zo ja, op welke termijn. Bij de keuze voor verwijdering moet men rekening houden met de lokalisatie, het type voorwerp en de eventuele symptomen. Wanneer het voorwerp zich in de slokdarm bevindt en de patiënt symptomen heeft, moet het altijd verwijderd worden. Bij een asymptomatische patiënt mag 24 uur worden afgewacht, tenzij het voorwerp scherp of lang is, óf het een batterij of meer dan één magneet betreft. Een voorwerp in de maag bij een symptomatische patiënt moet worden verwijderd; wanneer er geen symptomen zijn mag 10 tot 14 dagen worden afgewacht. Ook hier gelden als uitzonderingen lange voorwerpen en meer dan één magneet. Het beleid bij ingestie van een batterij is afhankelijk van de ouderdom en de grootte van de batterij. Als het voorwerp de pylorus is gepasseerd, kan worden afgewacht.

De diagnose appendicitis is bij kinderen moeilijk te stellen. De pediatrische appendicitisscore (pas-score) zou hierbij een nuttig hulpmiddel kunnen zijn. Kritische bestudering van de literatuur brengt ons echter tot de conclusie dat er eerst meer studies moeten worden verricht voordat de score kan worden toegepast, omdat in de Nederlandse praktijk als tussenstap altijd nog een echo van de buik wordt gemaakt, en omdat de toepasbaarheid van de resultaten uit buitenlands onderzoek voor de Nederlandse situatie niet vaststaat. Mede daarom is de juiste afkapgrens van de pas-score voor gebruik in Nederland nog onvoldoende duidelijk. Ten slotte is de score nog niet gevalideerd door gerandomiseerde gecontroleerde trials. Als deze beperkingen in het achterhoofd worden gehouden, kan de score als hulpmiddel wel nuttig zijn.

Van alle kinderen maakt 2 tot 5% een koortsconvulsie door, gedefinieerd als temperatuur > 38°C, leeftijd 6-60 maanden, geen intracraniële infectie, geen metabole stoornis of eerder convulsies zonder koorts. Een simpele koortsconvulsie duurt korter dan 15 minuten en is gegeneraliseerd. Een complexe koortsconvulsie duurt langer dan 15 minuten, of er zijn focale verschijnselen, of er is vaker voorkomen van koortsconvulsie binnen 24 uur. Meningitis komt zelden voor bij kinderen met een convulsie en koorts (0,9%). Een lumbaalpunctie is geïndiceerd bij tekenen van meningeale prikkeling, ‘ziek zijn’ of febriele status epilepticus. Bij een complexe koortsconvulsie bij een onvolledig gevaccineerd kind van 6-12 maanden of voorbehandeling met antibiotica, dient een lumbaalpunctie overwogen te worden. Van de kinderen met koortsconvulsie maakt 30% een recidief door. Het risico op epilepsie is alleen relevant verhoogd bij kinderen met een complexe koortsconvulsie, neurologische afwijkingen of een positieve familieanamnese voor epilepsie. Koortsconvulsies hebben geen langetermijngevolgen voor gedrag en intellectuele ontwikkeling. Bij recidief koortsconvulsies is in principe geen preventieve behandeling nodig (antipyretica hebben geen effect).

Luchtweginfecties bij peuters en kleuters komen frequent voor en passen meestal in het normale beloop van (virale) luchtweginfecties op deze leeftijd. Geruststelling van ouders en voorlichting over de blootstelling aan infecties (kinderdagverblijf) en het te verwachten beloop zijn belangrijk om overdiagnostiek en -behandeling te voorkomen. Blootstelling aan sigarettenrook dient vermeden te worden. Bij alarmsymptomen in presentatie en beloop van de infecties dient gericht en stapsgewijs diagnostiek plaats te vinden naar een mogelijk onderliggende stoornis in de afweer of een primair pulmonale oorzaak. Behandeling is afhankelijk van de onderliggende aandoening, maar richt zich zowel op behandeling van de infecties als op het voorkomen van schade aan de luchtwegen in de toekomst.

Ons vraaggesprek had als thema de consequenties van langdurige ziekte voor de ontwikkeling van kinderen, vooral kinderen in de peuter- en kleuterleeftijd. Het bleek echter niet zo gemakkelijk om leeftijdsgrenzen aan te houden en al helemaal niet om open deuren te vermijden. Uiteindelijk hadden we het vooral over de veranderende beleving van gezondheid en ziekte, de rol van het gezin en die van (goede) hechting, en de balans tussen beschermen en loslaten. Allemaal zaken waarmee kinderartsen bij de begeleiding van kind en gezin zo niet expliciet, dan toch wel steeds impliciet rekening houden. Deze keer dus (weer) geen wereldschokkende inzichten, maar een bescheiden reflectie op ons handelen.

Een peuter van 16 maanden presenteert zich met de volgende anamnese: sinds de leeftijd van 8 maanden is ze regelmatig benauwd, waarvoor de huisarts salbutamol heeft voorgeschreven. Ze hoest veel, vooral ’s avonds in bed, waarna ze vaak moet overgeven. Volgens het consultatiebureau is er een afname van het gewicht. In huis zijn drie katten aanwezig. Bij lichamelijk onderzoek is er een temperatuur van 39,5 °C. Over de longen worden geen afwijkingen gehoord, ook geen verlengd piepend expirium. Rood trommelvies rechts. Foto A wordt gemaakt en er wordt behandeling ingesteld: amoxicilline, salbutamol en fluticason.