A&I

Toen ik Jan Klein, hoogleraar Veiligheid in de zorg van de Erasmus Universiteit te Rotterdam, vroeg om mee te werken aan dit interview over veiligheid, reageerde hij meteen enthousiast. Op een schitterende nazomerdag werd ik gastvrij ontvangen in zijn kamer in het Instituut BMG met uitzicht over de campus van het Brainpark. De onverwachte hectiek van deze zomer bleek uit zijn opening: ‘Je weet dat ik ben opgestapt bij het Maasstad Ziekenhuis, dat heb ik niet in de hand gehad. Ik werk nu helemaal niet als anesthesioloog en ben me aan het heroriënteren.’ Dat was nog niet bekend toen wij de afspraak maakten. Wij spraken nu voornamelijk over de uitdaging in de zorg met betrekking tot veiligheid, de relatie met de anesthesiologie en onderzoek.

In dit artikel wordt een beschrijving gegeven van de epidemiologie, de diagnostiek en de therapie van epilepsieaanvallen. Daarnaast ligt de nadruk op aspecten die van belang zijn voor de anesthesioloog, zoals medicatie in niets-per-os-situaties en de behandeling van status epilepticus. De meer algemene bespreking van het onderwerp is een samenvatting van een artikel dat in 2009 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde is verschenen, waar ook een uitgebreide lijst van referenties te vinden is.

Doorbraakpijn is een tijdelijke acute – vaak hevige – pijn of toename van pijn die optreedt ondanks voldoende medicatie voor de chronische achtergrondpijn. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van de typering, diagnostiek en behandeling van doorbraakpijn met speciale aandacht voor opioïden. De veelvuldig toegepaste orale opioïden (morfine, oxycodon, hydromorfon, methadon) hebben een langzame inwerkingstijd (onset) en worden beschouwd als onvoldoende effectief. Met nieuwe technieken kan tegenwoordig fentanyl in hoge concentraties worden toegediend. Fentanyl geeft transmucosaal, buccaal, sublinguaal of intranasaal toegediend een snellere en betere analgesie dan placebo of orale morfine. Patiënten die deze middelen gaan gebruiken moeten minimaal een dagdosis van 60 mg morfine hebben of een equivalente dosis van een andere opioïd (oxycodon 30 mg, fentanyl 25 µg/uur). Geadviseerd wordt de fentanyldosis te titreren vanaf de laagst beschikbare dosis. Onderling lijken de fentanylpreparaten in onset verschil te vertonen, maar dit dient in vervolgstudies nader onderzocht te worden.

Langdurige toediening van benzodiazepinen en/of opiaten aan kinderen kan fysiologische afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen veroorzaken. Symptomen van benzodiazepinen- en opiatenontwenning zijn te verdelen in twee grote groepen: overprikkeling van het centraal zenuwstelsel en autonome disregulatie. Gastro-intestinale symptomen zijn alleen bij opiatenontwenning gemeld. Risicofactoren bij ontwenning bij kinderen op een ic zijn hoge cumulatieve doses en de toedieningsduur (> 5 dagen) van opiaten en/of benzodiazepinen. In totaal zijn er vier meetinstrumenten beschreven om ontwenningsverschijnselen bij kinderen te bepalen. Twee daarvan zijn betrouwbaar en valide: de Withdrawal Assessment Tool version 1 (WAT-1) en de Sophia Ontwenningsverschijnselen Scorelijst (SOS).

Een kind met pylorushypertrofie wordt klassiek vier-vijf weken na de geboorte gepresenteerd met recidiverend projectielbraken direct na de voeding. Echografisch onderzoek kan de diagnose pylorushypertrofie meestal bevestigen. Behandeling vindt plaats door middel van een pyloromyotomie volgens Ramstedt. Anesthesiologisch zijn preoperatief de volgende factoren van belang: correctie van een eventueel aanwezige metabole hypochloremische alkalose en hypokaliemie, correctie van eventueel aanwezige dehydratie, en de volle maag, die met een maagsonde moet worden uitgezogen. Als postoperatieve pijnstilling is lokale infiltratie van de wond met een lokaal anestheticum, in combinatie met rectale toediening van paracetamol vaak voldoende. Postoperatief moet verder 24-uurs apneumonitoring overwogen worden. Voeding kan direct postoperatief ad libitum worden hervat.

Uitgebreide hemodynamische monitoring is onmisbaar voor optimalisatie van de hemodynamiek bij vitaal bedreigde patiënten. De definitieve keuze hangt af van karakteristieken van op dit moment beschikbare monitoringsystemen. Tijdens de narcose geven CO, FTc en PV verkregen met oesofagus-echodoppler inzicht in de hemodynamiek ter ondersteuning van het toedienen van vocht en/of inotropica. Pulse intermittent Continuous Cardiac Output (PiCCO) zal eerder gebruikt worden op de ic, mede omdat GEDV, SVV/PPV en EVLW bruikbaar zijn om te oordelen over vullen en ontwateren. Incorporeren van beide technieken in specifieke EGDT-algoritmen moet leiden tot een verbeterde outcome van hoogrisicopatiënten op de operatiekamer en de ic.