Praktische Pediatrie

Een afgeplat achterhoofd door rugligging, ook wel positionele plagiocefalie genoemd, wordt bij 17% van de zuigelingen gezien. De incidentie van positionele plagiocefalie is toegenomen sinds rugligging wordt aanbevolen ter preventie van wiegendood. Positionele plagiocefalie is een cosmetisch probleem. Voor zover bekend zijn er geen gevolgen voor de ontwikkeling van het kind. Wanneer conservatieve therapie (houdings- en hanteringsadviezen) onvoldoende effect heeft, kan helmtherapie worden toegepast. Gerandomiseerde gecontroleerde trials (rct’s) naar het effect van helmtherapie zijn niet verricht. In prospectieve niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies lijkt het hoofd na helmtherapie ronder te zijn. Methodologisch valt op deze studies echter nogal wat aan te merken. Zo lang er geen goed opgezette rct is verricht, is onvoldoende duidelijk of helmtherapie effectief en veilig is. Gezien de (milde) aard van het probleem lijkt terughoudendheid geboden bij het aanbieden van helmtherapie buiten wetenschappelijke studies om.

De hielprik is de meest gebruikte methode om bij pasgeborenen bloed af te nemen, maar het is een pijnlijke ingreep. In een Cochrane review werd de hielprik vergeleken met de venapunctie wat betreft effectiviteit van bloedafname en pijnrespons bij gezonde voldragen pasgeborenen. Vijf gerandomiseerde studies met in totaal 317 gezonde pasgeborenen lieten een significant lagere pijnscore zien (op gevalideerde pijnscoreinstrumenten) bij pasgeborenen die een venapunctie hadden ondergaan dan bij pasgeborenen die een hielprik hadden gehad.

Schedelhersenletsel bij kinderen is een veelvoorkomende reden voor bezoek aan de spoedeisende hulp. Het gaat hierbij meestal om licht schedelhersenletsel (lsh). Met een ct-scan zijn complicaties doorgaans goed op te sporen. Gezien de kleine kans op ernstig intracranieel letsel en de nadelen van cerebrale ct-scans, ook op lange termijn, is in het routinematig gebruik van de ct-scan echter terughoudendheid gewenst. Het is dus van groot belang om op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de kinderen te selecteren die het grootste risico hebben op ernstig intracranieel letsel, en het verrichten van beeldvormend onderzoek door ct-scan tot deze groep te beperken. In het afgelopen decennium zijn overzichtsartikelen over dit onderwerp verschenen en recent ook prospectieve studies die risicofactoren identificeren. Hieruit vloeien behandelrichtlijnen en beslisregels voort, bijvoorbeeld het Britse chalice-algoritme, en ook is de nieuwe richtlijn van het cbo in ontwikkeling. Validatie van de richtlijnen en beslisregels voor de Nederlandse situatie is de volgende stap. In dit artikel presenteren we de huidige evidence en richtlijnen en een voorbeeld van een stroomdiagram dat hierop is gebaseerd.

In de praktijk wordt regelmatig vastgesteld, dat kinderen met een bewezen koemelkeiwitallergie nog allergisch reageren op Nutrilon Pepti, maar niet op Nutramigen. In dit artikel wordt op basis van de beschikbare literatuur de stelling onderbouwd, dat de allergeniciteit van Nutramigen kleiner is dan die van Nutrilon Pepti. Nutrilon Pepti bevat een hoger percentage peptiden groter dan 1500 Da, daarnaast lactose en een hogere concentratie van het allergene bètalactoglobuline in vergelijking met Nutramigen. De moleculaire structuur van het peptide bepaalt of binding van IgE mogelijk is. In dit verband kan verondersteld worden, dat hoe kleiner het peptide, des lager het aantal (conformationele) epitopen en dus hoe lager de IgE-bindingscapaciteit.

Gesloten neuralebuisdefecten (occulte spinale dysrafie) worden op zuigelingenleeftijd meestal gediagnosticeerd naar aanleiding van stigmata aan de huid (sinus, abnormale haargroei, pigmentverschuivingen, atrofie), de weke delen (lipomen) langs de wervelkolom, of de wervelkolom zelf. Ze kunnen zich op alle leeftijden manifesteren door klachten van een tethered-cord-syndroom (mictiestoornissen, loopstoornissen, pijnklachten), orthopedische problemen of een meningitis door atypische bacteriële verwekkers. Geïsoleerd voorkomende coccygeale dimples in de bilspleet zijn onschuldig en behoeven geen verdere diagnostiek. Dit geldt ook voor beperkte wervelboogdefecten op lumbosacraal niveau. Bij zuigelingen tot de leeftijd van drie maanden kan echografie een nuttig instrument zijn als screening op een tethered cord. De gouden standaard voor diagnostiek naar spinale dysrafie is echter mri. Het aanvullend onderzoek richt zich daarnaast door middel van anamnese, echografie, mictiecystografie en urodynamisch onderzoek vooral op neurogene blaasfunctiestoornissen als onderdeel en vroeg symptoom van het tethered-cord-syndroom. Over het algemeen geldt dat er pas een indicatie tot operatieve therapie is als er urodynamische functiestoornissen, neurologische uitvalsverschijnselen of pijnklachten aantoonbaar zijn. Daarom is gestructureerde follow-up in afstemming met de kinderneuroloog of neurochirurg en kinderuroloog belangrijk.

Als langdurige sondevoeding nodig is, biedt toediening van de voeding via een gastrostoma vaak meer comfort voor de patiënt dan toediening via een neus-maagsonde. Bij de gastrostomie wordt een rechtstreekse toegang tot de maag gecreëerd, door de buikwand heen. Percutane endoscopische gastrostomie (peg) door middel van de pull-techniek is nu de meest gebruikte gastrostomieprocedure bij kinderen. De sonde wordt gefixeerd door enerzijds een eindstandig plaatje of een parapluof paddenstoelvormig uiteinde in de maag en anderzijds een plaatje op de huid. Vanaf zes weken na plaatsing is het fistelkanaal voldoende gevormd, zodat dan desgewenst een vervangende ballonsonde of knopsonde (button) kan worden geplaatst. Wondinfectie, granulatieweefsel rond het stoma, dislocatie van de inwendige fixatie en erosies van het maagslijmvlies zijn de meest frequent voorkomende complicaties van de peg. Vastgroeien van het binnenplaatje en gastrocolische fistels zijn zeldzaam. Voorzorgen tijdens de plaatsing en goede stomazorg zijn van belang voor de preventie van deze complicaties.