Stolling bij leverfalen en levertransplantatie
Bij patiënten met leverfalen zijn afwijkende stollingswaarden eerder regel dan uitzondering. Een verlengde INR, trombocytopenie en een verlaagd fibrinogeen wekken gemakkelijk de indruk dat sprake is van een duidelijke bloedingsneiging. De werkelijkheid is echter complexer. Bij leverfalen veranderen zowel procoagulante als anticoagulante factoren, evenals de trombocytenfunctie en fibrinolyse. Hierdoor ontstaat een nieuw, kwetsbaar hemostatisch evenwicht. Dat evenwicht kan lange tijd redelijk stabiel zijn, maar bij bijvoorbeeld infectie, chirurgie of massaal bloedverlies verschuiven richting bloeding of juist trombose. Conventionele stollingstesten laten slechts een deel van deze balans zien en zijn daarom beperkt bruikbaar om het werkelijke bloedingsrisico in te schatten. Visco-elastische testen, zoals ROTEM en TEG, geven een functioneler beeld van de stolselvorming, stolselsterkte en fibrinolyse. Daarmee kunnen zij helpen bepalen óf behandeling nodig is en welke behandeling het meest gericht is. Tijdens levertransplantatie verandert deze balans bovendien voortdurend. Juist daar helpt ROTEM om afwijkende laboratoriumwaarden niet automatisch te behandelen, maar therapie af te stemmen op de daadwerkelijk aanwezige stollingsstoornis.
Leerdoelen
Na het bestuderen van deze content:
- kunt u de fysiologie van de celgebaseerde stolling beschrijven en uitleggen welke centrale rol de lever speelt in de hemostase
- kunt u het concept van hernieuwd evenwicht van de hemostase bij chronisch, acuut en acuut-op-chronisch leverfalen uitleggen en de klinische consequenties hiervan benoemen
- herkent u de beperkingen van conventionele laboratorium- en stollingstesten, waaronder PT/INR, APTT, fibrinogeenconcentratie en trombocytenaantal, bij de beoordeling van het bloedingsrisico bij leverfalen
- herkent u de belangrijkste fasegebonden veranderingen in de hemostase tijdens levertransplantatie, waaronder progressieve fibrinolyse in de anhepatische fase en acute hyperfibrinolyse rondom reperfusie
- kunt u visco-elastische testen zoals ROTEM en TEG interpreteren en op basis daarvan indicaties beoordelen voor doelgerichte behandeling met fibrinogeen, trombocyten, plasma, protrombinecomplexconcentraat en tranexaminezuur