Praktische Pediatrie

De laatste jaren is er een duidelijke toename te zien in het gebruik van psychostimulantia bij kinderen met een aandachts/hyperactiviteitsstoornis (adhd). De effectiviteit van psychostimulantia is uitgebreid geëvalueerd en bewezen. Aangezien de psychostimulantia een verhoogd dopaminerg en noradrenerg effect hebben, valt te verwachten dat deze middelen een effect hebben op het cardiovasculaire systeem. Het blijkt dat er slechts een niet-significante stijging van de bloeddruk en hartfrequentie optreedt. Tot nu toe is bij gebruik in therapeutische dosering een verband met plotselinge hartdood niet aangetoond. Er treedt geen ecg-verandering op. Wel is er op theoretische basis reden om voorzichtig te zijn met het gebruik van deze medicatie bij patiënten met structurele hartafwijkingen. Daarom wordt aangeraden om vóór het starten van medicamenteuze therapie een goede screening uit te voeren naar eventuele cardiale pathologie, door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het is niet nodig om screenend een ecg of echocardiografie te verrichten.

Hoesten wordt meestal veroorzaakt door recidiverende virale infecties en/of blootstelling aan sigarettenrook. De hoestreflex, die door deze en andere hoestprikkels wordt veroorzaakt, is een fysiologisch, effectief en essentieel mechanisme om de luchtweg te beschermen. De hoestreflex verloopt via hoestreceptoren in en buiten de luchtweg. Hoestreceptorgevoeligheid is bij chronische hoest vaak toegenomen. Chronisch hoesten wordt op de kinderleeftijd gedefinieerd als een hoest die langer dan vier aaneengesloten weken aanhoudt. Bij een klein aantal chronisch hoestende kinderen is er sprake van (ernstige) onderliggende pathologie. Met het afnemen van een systematische anamnese en het verrichten van een gericht lichamelijk onderzoek kan een differentiaaldiagnose van chronisch hoesten worden gemaakt. Met een diagnostisch stappenplan volgens een stroomdiagram kan onderscheid worden gemaakt in specifieke hoest (met onderliggende pathologie) en niet-specifieke hoest. Hiermee wordt gerichte effectieve behandeling beter mogelijk. Bij niet-specifieke hoest is een expectatief beleid gerechtvaardigd. Hoestmedicatie en antibiotica zijn niet effectief. Uitleg aan en geruststelling van kind en ouders zijn essentieel.

Insulinepomptherapie is een vorm van intensieve insulinetherapie. Snelwerkende insuline wordt continu gedoseerd in wisselende hoeveelheden en door een subcutaan gelegen katheter afgegeven (de basale stand). Bij elke koolhydraatinname en bij een hoge bloedsuiker wordt ‘gebolust’ (extra insuline gegeven). De voordelen zijn flexibiliteit, reductie van ernstige hypo-mieën, de mogelijkheid om de basale insulinedosering per uur te programmeren en deze ook procentueel te verhogen en verlagen. De uitleesmogelijkheid van de pomp biedt een goed overzicht van gegeven insulinehoeveelheden en de bijbehorende glucosespiegels. Nadelen zijn dat de patiënt continu moet rondlopen met een pomp, de kosten en de snellere ontregeling bij pompdisfunctie. De pomp heeft alleen toegevoegde waarde als er frequent wordt gebolust. Goede indicaties voor pomptherapie zijn leeftijd onder de 5 jaar, frequente ernstige hypo-mieën, het dawn-fenomeen, spuitangst, gedragsproblemen en een beperkte kwaliteit van leven bij insuline spuiten. Slechte metabole regulatie alleen is niet voldoende indicatie voor pomptherapie. Voorwaarden voor het slagen van insulinepomptherapie is een multidisciplinair team met directe 24-uurs telefonische bereikbaarheid, ervaring en (na)scholing.

Wanneer conservatieve therapie bij kinderen met functionele obstipatie faalt, wordt geadviseerd om behandeling met laxantia te starten. De meest gebruikte laxantia zijn polyethyleenglycol (peg) en lactulose. Er is één valide systematische review over de medicamenteuze behandeling van obstipatie bij kinderen. Wetenschappelijk bewijs voor het effect van laxantia bij kinderen jonger dan 1 jaar ontbreekt. Bij kinderen ouder dan 1 jaar zijn vijf rct’s verricht die peg vergelijken met lactulose. peg heeft een hoger behandelsuccespercentage dan lactulose, hoewel dit niet altijd goed gedefinieerd was. Voor wat betreft defecatiefrequentie is er tegenstrijdig bewijs: enkele studies laten een significant hogere defecatiefrequentie zien in de peg-groep en andere studies vinden geen significant verschil tussen beide groepen. peg heeft op de korte termijn minder bijwerkingen dan lactulose. De studies zijn uitgevoerd in de tweede en derde lijn, waardoor het de vraag is of de resultaten toepasbaar zijn in de eerste lijn. Bij het tot stand komen van de uiteindelijke aanbeveling speelden naast de evidence uit de literatuur ook overige overwegingen een rol, zoals het feit dat met lactulose meer ervaring is opgedaan en dat de langetermijnbijwerkingen van peg onbekend zijn. Oraal lactulose en peg zijn gelijkwaardige middelen van eerste keuze bij kinderen ouder dan 1 jaar met functionele obstipatie. Bij kinderen jonger dan 1 jaar wordt geadviseerd om lactulose als eerste keus te gebruiken.

Het turner-syndroom (ts) gaat gepaard met een kleine lengte en ovariële dysgenesie. Andere uiterlijke kenmerken en orgaanspecifieke afwijkingen komen in wisselende mate voor. Daarnaast hebben meisjes met ts vaak een specifiek neurocognitief en psychosociaal profiel, met leerproblemen en problemen in de motoriek. De aandachtspunten in de screening, begeleiding en behandeling van meisjes met ts verschilt per levensfase waarbij een geïntegreerde multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is. Ook op volwassen leeftijd blijft het van groot belang om vrouwen met ts multidisciplinair te vervolgen, gezien de verhoogde kans op cardiovasculaire problemen (waardoor het overlijdensrisico toegenomen is) en osteoporose.

De laatste jaren is het besef gegroeid dat juist bij de zorg voor kinderen met chronische aandoeningen veel winst te boeken is door concentratie van kennis en protocollering van zorg. In eerste instantie gold de aandacht de kinderhematologische aandoeningen, acute lymfatische leukemie voorop. Het succes van deze aanpak heeft geleid tot de concentratie van zorg voor andere levensbedreigende en invaliderende aandoeningen, zoals aangeboren hartafwijkingen, hemofilie en cystische fibrose. In vergelijking met de winst die deze aanpak voor de betreffende ziekten opleverde, steekt de evolutie in de zorg bij een andere chronische en invaliderende aandoening, diabetes mellitus, vrij mager af. Diagnostiek (bloedglucosebepalingen, HbA1c) en behandeling (insulinetoediening) van diabetes zijn in principe simpel. Op het eerste gezicht zou elke kinderarts dat moeten kunnen en vaak gebeurt dat dan ook. De schijn bedriegt echter. Diabetes is een chronische ziekte zonder kans op genezing die vanaf tien tot vijftien jaar na aanvang, dus vaak (maar niet altijd) buiten de horizon van de kinderarts, een lange reeks van complicaties in meerdere orgaansystemen veroorzaakt. De levensverwachting ligt beduidend lager dan bij gezonden. Wat moet er gebeuren om langetermijncomplicaties te voorkomen en om de levensverwachting te verbeteren? Heeft de diabeteszorg voor kinderen baat bij concentratie? In deze bijdrage geven twee behandelaars hun visie op de toekomst van de diabeteszorg.