Nascholing voor en door zorgprofessionals

Er zijn soms situaties op de Spoedeisende hulp die ineens een verrassende wending krijgen. Al klinisch redenerend gaan de vermoedens een bepaalde kant op en dan ineens blijkt er iets heel anders aan de hand. Hoe een paar verzwegen paracetamolletjes u op het verkeerde been kunnen zetten blijkt uit de volgende casus.

Neuromodulatie is een van de meest boeiende ontwikkelingen in de pijnbestrijding. Ruggenmergstimulatie, perifere zenuwstimulatie en systemen voor intrathecale medicatietoediening worden steeds vaker gebruikt om de pijn te verlichten en een betere levenskwaliteit te bezorgen aan patiënten bij wie de gangbare medische behandelingen onvoldoende resultaten hebben opgeleverd. Al kunnen de initiële kosten hoog liggen, deze technieken hebben bewezen dat ze op lange termijn rendabel zijn. Een goed begrip van de bij neuromodulatie gebruikte principes en technieken, alsook van de voor- en nadelen en beperkingen, zijn essentieel om betere resultaten te verkrijgen.

De wijze van het in de praktijk brengen van epidurale anesthesie is vaak meer gebaseerd op opleiding, tradities en gewoontes dan op wetenschappelijk bewijs. In dit overzichtsartikel wordt getracht om de vele keuzes die moeten worden gemaakt tijdens de uitvoering van epidurale anesthesie, waar mogelijk met literatuur te onderbouwen

De diagnose spinaal epiduraal abces blijkt, ook in deze casus, moeilijk te stellen. Tien dagen na het ontstaan van klachten wordt een epiduraal abces middels een laminectomie ontlast dat was ontstaan na epidurale anesthesie 17 dagen eerder. Het herstel van vaak ernstige neurologische klachten is sterk afhankelijk van het moment waarop het abces operatief verwijderd wordt: hoe vroeger hoe beter. Kennis van de risicofactoren en steriel werken bij spinale of epidurale puncties of kathetertechnieken verlaagt de kans op deze zeldzame complicatie.

Na jaren dienst te hebben gedaan als anestheticum, wordt de NMDA-receptorantagonist ketamine steeds meer ingezet in de behandeling van pijn. In Nederland is de S(+)- ketaminevariant beschikbaar voor de behandeling van perioperatieve en complexe chronische pijn, maar op de intensive care ook als analgosedativum. In de behandeling van perioperatieve pijn wordt aangeraden om de ketamine te combineren met een opioïd (bijv. PCA-morfine). Dit leidt tot een afname in misselijkheid/braken en opioïdconsumptie. In chronische pijnpatiënten zijn er duidelijk aanwijzingen dat lage doses ketamine (20-40 mg/h) al een sterk analgetisch effect sorteren. In het geval van chronisch regionaal pijnsyndroom type-1 treedt langdurige pijnstilling op (weken tot maanden), zelfs na een korte intraveneuze behandeling. Een belangrijk nadeel van ketamine is optreden van psychomimetische bijwerkingen. Deze zijn echter dosisafhankelijk, goed te behandelen door toevoeging van een benzodiazepine en verdwijnen vrijwel direct na het staken van de infusie.

Delirium is een acute vorm van verwardheid vooral optredend in het ziekenhuis op de intensive care-afdeling en bij ouderen. Het wordt per definitie uitgelokt door een lichamelijke ziekte, intoxicatie of onthouding van een middel. De belangrijke risicofactoren zijn hoge leeftijd en geheugenproblemen. Ondanks het frequente voorkomen wordt delirium vaak niet herkend door artsen en verpleegkundigen. Er bestaan verschillende uitingsvormen: het hyperactieve type, hypoactieve type en een gemengde vorm. Op de lange termijn kan delirium ingrijpende gevolgen hebben, zoals verlies van zelfredzaamheid, cognitieve stoornissen en een verhoogd risico op overlijden. De symptomen van delirium zijn te onderdrukken met antipsychotica; de behandeling bestaat echter uit het genezen van de onderliggende ziekte. Er is nog weinig bekend over de ontstaanswijze van delirium, maar er wordt gedacht dat het veroorzaakt wordt door een (relatief) overschot aan dopamine ten opzichte van acetylcholine in de hersenen.